Uzavírat foramen ovale patens?


Autoři: MUDr. Jakub Honěk
Působiště autorů: Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2017; 80(6): 638
Kategorie: Kontroverze

ANO

Closure of foramen ovale patens? YES

Katetrizační uzávěr foramen ovale patens (PFO) u pacientů s proběhlou kryptogenní cévní mozkovou příhodou (CMP) vyvolával v posledních 25 letech, kdy je k dispozici pro běžnou klinickou praxi, řadu diskuzí. Domnívám se však, že v současnosti už by debata měla směřovat k tomu, jak pacienty správně selektovat. Pro efektivitu a bezpečnost této metody jako takové již nyní máme dostatek důkazů.

Americká Food and Drug Administration (FDA) schválila tuto metodu v říjnu 2016. V září 2017 pak vyšly v New England Journal of Medicine hned čtyři publikace, které ji ještě významně podpořily. Nejzásadnějším argumentem pro FDA byla studie RESPECT, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2013 [1]. Studie RESPECT zahrnula 980 pacientů s prodělanou kryptogenní CMP ve věku 18– 60 let. Ke katetrizačnímu uzávěru PFO bylo randomizováno 499 pacientů a 481 k medikamentózní terapii (výběr antikoagulační či antiagregační léčby byl ponechán na ošetřujícím neurologovi). Ve skupině pacientů po katetrizačním uzávěru PFO došlo po 3 letech sledování k 50% redukci výskytu primárního cílového ukazatele (fatální a nefatální CMP, úmrtí do 45 dnů od randomizace). Výsledek však nedosáhl statistické významnosti (p = 0,089), což lze přisoudit mimo jiné tomu, že v medikamentózní větvi častěji pacienti předčasně opouštěli studii či podstoupili uzávěr PFO mimo protokol. Při analýze podle skutečného způsobu léčby byla redukce rizika 70% a statisticky signifikantní (p = 0,007). Tento výsledek potvrdilo i prodloužené sledování studie RESPECT [2]. Dvě recentně publikované studie (CLOSE a REDUCE) prokázaly superioritu uzávěru PFO oproti medikamentózní terapii [3,4]. Studie CLOSE zahrnovala, oproti studii RESPECT, pouze pacienty s PFO, kteří měli zkrat vysokého stupně nebo aneuryzma septa síní. Rovněž zde byla přísnější kritéria k vyloučení jiné možné etiologie CMP a delší doba sledování (5,3 ± 2 roky). Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 : 1 k uzávěru PFO + antiagregační léčbě, antiagregační léčbě a antikoagulaci. Rekurentní CMP nebyla zaznamenána u žádného z 238 pacientů po uzávěru PFO oproti 14 z 235 pacientů léčených pouze antiagregační terapií. Rovněž studie REDUCE prokázala snížení výskytu rekurentní CMP (1,4 vs. 5,4 %; p = 0,002).

Vzhledem k obecně nízkému riziku rekurence CMP u této skupiny převážně mladých pacientů zůstává hlavní podmínkou bezpečnost léčby. Ve studii RESPECT bylo 2,4 % periprocedurálních komplikací, dominovalo krvácení v místě vpichu do stehenní žíly, žádná komplikace nebyla fatální. Ve studii CLOSURE bylo zaznamenáno 5,9 % periprocedurálních komplikací: 0,8 % krvácení, 4,6 % periprocedurálně vzniklé fibrilace nebo flutteru síní. U 7 z 11 pacientů s periprocedurálně vzniklou supraventrikulární tachykardií byla po půl roce vysazena antikoagulační léčba, u žádného pacienta nebyla v průběhu 5 let sledování zaznamenána recidiva arytmie. Nevyskytly se žádné fatální komplikace.

Z výše uvedeného lze shrnout, že katetrizační uzávěr PFO je bezpečná a efektivní metoda sekundární prevence CMP spojené s PFO u dobře selektovaných pacientů. Vzhledem k vysoké prevalenci PFO v populaci pacientů s kryptogenní CMP zůstává základem pečlivé vyloučení ostatních příčin vč. provedení magnetické rezonance mozku, duplexní sonografie intra- a extrakraniálních tepen, jícnové echokardiografie, prodloužené EKG monitorace po dobu až 30 dní a laboratorního vyšetření koagulopatií. Indikace ke katetrizačnímu uzávěru by měla být společným rozhodnutím kardiologa a neurologa.


Zdroje

1. Car­roll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical ther­apy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368(12):1092– 100. doi: 10.1056/ NEJMoa1301440.

2. Saver JL, Car­roll JD, Thaler DE, er al. RESPECT Investigators. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical ther­apy after stroke. N EnglJ Med 2017;377(11):1022– 32. doi: 10.1056/ NEJMoa1610057.

3. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. GoreREDUCE Clinical Study Investigators. Patent foramenovale closure or antiplatelet ther­apy for cryptogenicstroke. N Engl J Med 2017;377(11):1033– 42. doi: 10.1056/ NEJMoa1707404.

4. Mas JL, Derumeaux G, Guil­lon B, et al. CLOSE Investigators. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med 2017;377(11):1011– 21. doi: 10.1056/ NEJMoa1705915.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2017 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se