An­ti­trom­botická terapia u pa­cientov so spontán­nou krčnou disekciou


Autoři: MUDr. Marek Krivošík
Působiště autorů: II. Neurologická klinika LF UK a UN Bratislava
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(2): 142
Kategorie: Kontroverze

ANO

Antitrombotická terapia u pacientov so spontánnou krčnou disekciou (CAD) bola ešte donedávna založená skôr na empirických dátach. Konsenzus nutnosti antitrombotickej liečby bol akceptovaný u všetkých pacientov s CAD, u ktorých nie je antitrombotická liečba kontraindikovaná (napr. subarachnoidálna hemorágia vo vzťahu k CAD), ale absentoval vysoký stupeň dôkazu, pokiaľ ide o výber antiagregačnej alebo antikoagulačnej liečby. Na otázku, či pacient s CAD má byť liečený antikoagulačnou alebo antiagregačnou liečbou, sa snažila dať odpoveď prvá randomizovaná kontrolovaná štúdia prezentovaná vo februári 2015, štúdia CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) [1]. CADISS demonštrovala, že výber antiagregačnej alebo antikoagulačnej liečby nevedie k štatisticky signifikantnému rozdielu v outcome pacientov. Cievna mozgová príhoda, smrť alebo veľké krvácanie sa vyskytovalo u 4 % pacientov liečených antiagregačnou liečbou (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, klopidogrel) v porovnaní s 3,2 % pacientov liečených antikoagulančnou liečbou (iniciálne s LMWH s následným prechodom na warfarín) (p = 1,0). Aktuálne sa dokončuje druhá randomizovaná kontrolovaná štúdia TREAT-CAD (Biomarkers and Antitrombotic Treatment in Cervical Artery Dissection), ktorá porovnáva kyselinu acetylsalicylovú v dávke 300 mg per os alebo 250 mg intravenózne s antagonistami vitamínu K (cieľové INR 2-3). Obdobne ako štúdia CADISS ani metaanalýzy observačných štúdii nám doteraz nedali jednoznačnú odpoveď pri výbere antikoagulačnej liečby u pacientov s CAD (tab. 1) [2– 5].

Tab. 1. Metaanalýzy observačných štúdii [2–5].
Metaanalýzy observačných štúdii [2–5].
AC – antikoagulans, AP – antiagregans, ICA – internal carotid artery, ICH – intracerebrálna hemorágia, VA – vertebral artery.

Aké sú teda argumenty favorizujúce antikoagulačnú liečbu u pacientov s CAD? Analýza infarktového ložiska v DWI a T2 sekvencii MR u pacientov s CAD preukázala dominanciu kortikálnych, veľkých subkortikálnych alebo zmiešaných kortiko-subkortikálnych lézií, s častým postihnutím viacerých povodí. Len u približne 3– 16 % pacientov bola prítomná lézia v border zóne. Tieto pozorovania podporujú patofyziologický mechanizmus arterio-arteriálnej embolizácie pri vzniku ischemickej lézie u pacientov s CAD [6]. HITS (High Intensity Transient Signals) napriek spornému významu skutočne signifikantnej známky mikroembolizácie je u pacientov s cervikálnou disekciou popisovaný ich výskyt v rozmedzí 25– 60 %, častejšie u pacientov s ischemickou manifestáciou disekcie. Machet et al vo svojom súbore preukázali taktiež absenciu vplyvu antitrombotickej liečby na evolúciu intramurálneho hematómu, čo je používaný ako častý argument odporcov antikoagulačnej liečby [7]. V posledných rokoch boli publikované malé súbory pacientov s CAD liečených NOAK (non-vitamín K dependentné antikoagulancia) s pozitívnymi výsledkami malého percenta recidív ischemického iktu a výskytu hemoragickej udalosti [8,9].

Ak je antikoagulans vybrané ako liek voľby, má byť ponechané minimálne na obdobie 3– 6 mesiacov, s následným možným prechodom na kyselinu acetylsalicylovú na obdobie následných 6– 9 mesiacov. Pri rozhodovaní o výbere treba zohľadniť vaskulárny rizikový profil pacienta, komorbidity a prognózu.

MUDr. Marek Krivošík

II. neurologická klinika

LF UK a UN Bratislava


Zdroje

1. CADISS trial investigators. Markus HS, Hayter E, Levi C, et al. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dis­section (CADISS): a randomized trial. Lancet Neurol 2015;14(4):361– 7. doi: 10.1016/ S1474-4422(15)70018-9.

2. Menon R, Ker­ry S, Nor­ris JW, et al. Treatment of cervical artery dis­section: a systematic review and meta-anal­ysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79(10):1122– 7.

3. Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dis­section. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD000255. doi: 10.1002/ 14651858.CD000255.pub2.

4. Ken­nedy R, Lanfranconi S, Hicks S, et al. Antiplatelets vs anticoagulation for dis­section: CADISS nonrandomized arm and meta-analysis. Neurology 2012;79(7):686– 9. doi: 10.1212/ WNL.0b013e318264e36b.

5. Sarikaya H, da Costa BR, Baumgartner RW, et al. Antiplatelets versus Anticoagulants for the Treatment of Cervical Artery Dis­section: Bayesian Meta-Analysis. PLoS One 2013;8(9):e72697. doi: 10.1371/ journal.pone.0072697.

6. Morel A, Naggara O, Touzé E, et al. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous cervical artery dis­section. Stroke 2012;43:1354– 61. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.643338.

7. Machet A, Fonseca AC, Oppenheim C, et al. Does anticoagulation promote mural hematoma growth or delayed occlusion in spontaneous cervical artery dis­sections? Cerebrovasc Dis 2013;35(2):175– 81. doi: 10.1159/ 000346592.

8. Caprio FZ, Bernstein RA, Alberts MJ, et al. Ef­ficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with cervical artery dis­sections. Cerebrovasc Dis 2014;38(4):247– 53. doi: 10.1159/ 000366265.

9. Mustanoja S, Metso TM, Putaala J, et al. Helsinki experience on nonvitamin K oral anticoagulants for treat­ing cervical artery dis­section. Brain Behav 2015;5(8):e00349. doi: 10.1002/ brb3.349.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2017 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se