Komentář ke článku Intraspinální juxtaartikulární cysty bederní páteře autorů Bludovský a spol.


Autoři: doc. MUDr. Lumír Hrabálek;  Ph. D
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika FN a LF UP v Olomouci
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(1): 88-89
Kategorie: Komentář

V posledních letech byla tato problematika opakovaně prezentována několika českými autory v různých časopisech, Českou a Slovenskou neurologii a neurochirurgii nevyjímaje [1–6]. Je tedy na místě krátce nejen okomentovat článek plzeňských autorů, ale současně porovnat publikované zkušenosti s touto problematikou z více našich pracovišť.

Terminologie

Ze všech uváděných názvů cyst, které všechny mají své opodstatnění a jsou v zásadě věcně správné, má největší naději na všeobecné používání název krátký a nezaměnitelný. Shoda v tomto směru nebude zřejmě dosažena nikdy, nicméně termín „juxtafacetární cysta“ nebo „juxtaartikulární cysta“ mi připadají nejvhodnější.

Patofyziologie

V rámci patofyziologie vzniku cysty se neustále hledá souvislost s nestabilitou segmentu. To je pak hodně zavádějící, neboť ostatním faktorům, jako zejména mechanickému přetížení a degeneraci meziobratlových kloubů s vývojem spondylartrotických změn, není věnována dostatečná pozornost.

Opakovaně bylo prokázáno, že významnou roli při vzniku juxtafacetární cysty sehrává mobilita a její míra, mobilitu ale nemůžeme zaměňovat s nestabilitou. Nestabilita není definována jednotně, většinou se za nestabilní segment bederní páteře považuje translační posun nad 3 mm nebo podstatně vzácnější angulární nestabilita na dynamickém skiagramu v rozsahu nad 11o. V žádném případě neplatí, že tam, kde je nestabilní segment, se vytvoří současně i juxtafacetární cysta, zatímco platí bezvýhradně, že cysta se vytvoří na mobilním segmentu.

Právě ale pochopení patofyziologie vzniku juxtafacetárních cyst a biomechaniky páteře je pro správnou léčbu klíčové. Po perkutánní aplikaci interspinózní rozpěrky, aniž dojde k chirurgickému zásahu do cysty nebo kloubu, nastává klinická úleva a  postupně nastane resorpce cysty [5,6]. Tedy při tomto způsobu léčby nastává odlehčení meziobratlových kloubů distrakcí, s ochranou vůči zátěži zvláště v extenzi (právě v extenzi jsou meziobratlové klouby nejvíce mechanicky zatěžovány) a interspinózní rozpěrka zde působí jako „shock absorber“. To prokazuje roli mechanického přetížení meziobratlových kloubů na patofyziologii vzniku cysty. Přitom po této operaci nastává klinická úleva u nemocných okamžitě, zatímco cysta se vstřebává postupně během několika měsíců. Je tedy současně zjevné, že na vzniku kořenového syndromu se nepodílí jen zobrazená cysta a navíc symptomatologie může být překryta významně i pseudoradikulární složkou bolesti vycházející přímo z kloubů. Proto neznamená automaticky, že prostým odstraněním juxtafacetární cysty pacienta správně léčíme.

Výsledky chirurgické léčby

Obvykle je po resekci cyst ve světové literatuře referováno zlepšení ODI (Oswestry Disability Index) o 32–36 bodů. U autorů článku (Bludovský at al) není hodnota ODI přesně vyjádřena, nicméně z grafu lze odečíst přibližně zlepšení ODI z 51 na 33 bodů (o 18 bodů). Operační revize byla indikována u dvou ze 49 pacientů. Jedná se o nehomogenní soubor, do kterého byli zařazeni i pacienti s degenerativní spondylolistézou (29%), z nichž pouze část byla současně zajištěna transpedikulární fixací a mezitělovou fúzí. Vaněk s Häckelem prokázali zlepšení ODI ze 74 na 24 bodů (o 50 bodů). Operační revize byla indikována pro časný vývoj kontralaterální cysty u jednoho ze 13 pacientů. Jednalo se o homogenní soubor, ve kterém nebyli pacienti s nestabilitou a všichni byli operováni jednotnou technikou resekcí cysty [4]. Hrabálek at al po perkutánní aplikaci interspinózní rozpěrky, bez resekce cysty, prokázali zlepšení ODI z 58,4 na 23,9 (o 34,5 bodu). Revizní operace nebyla žádná. Jednalo se o homogenní soubor 10 pacientů, ve kterém nebyli pacienti s nestabilitou nebo výraznější stenózou [6].

Chirurg má celou škálu možností, jak pacienta s juxtafacetární cystou léčit. Je potřeba zvažovat symptomatologii a zobrazení komplexně a podle toho se můžeme teprve adekvátně a správně rozhodnout o způsobu operace. Obecně bychom vždy měli postupovat co nejméně invazivně. Perkutánní interspinózní rozpěrka je vhodná u pacientů starších a u těch, kteří nechtějí žádná omezení ihned po operaci. V případě výraznější a symptomatické stenózy nebo nestability tato metoda již vhodná není. Univerzální metoda je miniinvazivní resekce cysty. Rozsah invazivity se zvyšuje dekompresí pro současnou stenózu a zvláště pak v případech nestability, kdy je potřeba zvolit některou z forem dynamické stabilizace nebo rigidní fixace, potom vždy s kostní fúzí. I z toho je zřejmé, že zájem o tuto problematiku bude pokračovat, jen bych vyzval autory ke studiím, které přinesou nové poznatky a nebudou opakovat známé skutečnosti. V tomto směru budou nejpřínosnější prospektivní soubory s jednotnou metodikou léčby a standardně klinicky sledované a vzájemně srovnatelné minimálně pomocí ODI a VAS (Visual Analogue Scale). Dosud chybí studie randomizované.

Histologické vyšetření

Žádný z autorů doposud při operaci juxtafacetární cysty neprokázal cystický tumor, a to i proto, že na páteři se takové tumory imitující cysty nevyskytují. Histologické vyšetření cysty tedy nemá žádný praktický význam a provádět se nemusí, s výjimkou diagnostických rozpaků operatéra. Může ale sloužit k vědeckým účelům a podílet se tak na objasnění patofyziologie.


Zdroje

1. Sova M, Smrčka M, Hušek K. Synoviální cysty bederní páteře – vzácná příčina lumboischialgií. Cesk Slov Neurol N 2000; 63/96(5): 297–298.

2. Zeman T, Novák Z, Chrastina J, Cejpek P, Zichová I, Hemza J et al. Juxtafacetární cysty bederní páteře. Neurologie pro praxi 2008; 9(5): 308–310.

3. Häckel M, Vaněk P. Intraspinální lumbální synoviální cysty I. Přehled problematiky. Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(1): 18–23.

4. Vaněk P, Häckel M. Intraspinální lumbální synoviální cysty II – chirurgická léčba 13 nemocných. Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(1): 61–64.

5. Hrabálek L, Adamus M. Léčba juxtafacetární cysty cysty bederní páteře dynamickou interspinózní stabilizací: kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(4): 423–426.

6. Hrabálek L, Wanek T, Adamus M. Léčba juxtafacetárních cyst bederní páteře perkutánní dynamickou interspinózní stabilizací: prospektivní studie. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2012;79(2):144–149.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se