Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2021; 75(2): 173-176 Kategorie: Komentáře
de Vries E, Bolier R, Goet J et al, for the Netherlands Association for the Study of the Liver-Cholestasis Working Group.
Gastroenterology 2021; 160(3): 734–743. doi: 10.1053/ j.gastro.2020.10.001.
Fibráty v léčbě pruritu (FITCH) u fibrotizujících cholangiopatií: dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie
Pruritus může výrazně zhoršovat kvalitu života u pacientů s cholestatickými chorobami, jako jsou primární nebo sekundární sklerozující cholangitida (PSC, SSC) a primární biliární cholangitida (PBC). Farmakologická léčba má omezenou účinnost a může způsobit vážné vedlejší účinky. Naší hypotézou bylo, že bezafibrát, širokospektrý agonista PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor), vede k úlevě od pruritu spojeného s cholestázou zmírněním hepatobiliárního poškození. Cílem této studie FITCH (fibrates for cholestatic itch) bylo stanovit účinky bezafibrátu na pruritus u pacientů s PSC, PBC a SSC. Do této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie byli zahrnuti pacienti se středním nebo těžkým pruritem (hodnoty 5–10 na vizuální analogové stupnici (VAS)) v důsledku PSC, PBC nebo SSC v letech 2016–2019. Pacienti byli léčeni bezafibrátem 1× denně (400 mg) nebo placebem po dobu 21 dní. Primárním endpointem byl 50% pokles pruritu (VAS; intention-to-treat). Ze 74 randomizovaných pacientů jich 70 dokončilo studii (95 %; 44 PSC, 24 PBC, 2 SSC). Bezafibrát vedl u 45 % pacientů (41 % PSC, 55 % PBC) k 50% poklesu těžkého nebo středně těžkého pruritu, u placeba to bylo 11 % pacientů (p = 0,003). Bezafibrát redukoval ranní (p = 0,01 vs. placebo) a večerní (p = 0,007) intenzitu pruritu (VAS) a zlepšoval validovaný dotazník pruritu (p = 0,002 vs. placebo). Bezafibrát rovněž snižoval sérovou alkalickou fosfatázu (35 %; p = 0,03 vs. placebo), což korelovalo se zlepšením pruritu (VAS; p = 0,01) a svědčilo pro pokles biliárního poškození. Sérové žlučové kyseliny a autotaxin zůstaly nezměněny. Sérové hladiny kreatitinu měly tendenci k mírnému vzestupu (3 % bezafibrát, 5 % placebo; p = 0,14). Bezafibrát je účinnější než placebo ve zlepšení středně těžkého až těžkého pruritu u pacientů s PSC a PBC.
Téllez L, Ibáñez-Samaniego L, Pérez del Villar C et al.
J Hepatol 2020; 73(6): 1404–1414. doi: 10.1016/ j.jhep.2020.05.011
Neselektivní betablokátory zhoršují celkovou cirkulační homeostázu a renální funkci u cirhotických pacientů s refrakterním ascitem
Bezpečnost neselektivních betablokátorů (NSBB) u pacientů s refrakterním ascitem (RA) byla zpochybněna. Autoři studovali účinek NSBB na srdeční systolickou funkci, systémovou hemodynamiku a renální perfuzní tlak (RPP) a funkci u pacientů s ascitem odpovídajícím na diuretickou léčbu (DRA) a u pacientů s RA. Provedli prospektivní studii pomocí opakovaných měření u cirhotických pacientů, 18 s DRA a 20 s RA léčených NSBB pro profylaxi variceálního krvácení. Vstupně a po čtyřech týdnech léčby propranololem byla měřena systolická funkce (rozdílem ejekčního intraventrikulárního tlaku – EIVPD), portosystémový gradient (HVPG – hepatic venous pressure gradient), kardiopulmonální tlaky, RPP a sympatická aktivace. EIVPD byla vstupně zvýšena (RA 4,5 [2,8–5,7] a DRA 4,2 [3,1–5,7] mmHg; norma 2,4–3,6 mmHg) a byla přímo spojena s tíží vazodilatace a sympatické aktivace. NSBB vedly k podobnému poklesu srdeční frekvence a HVPG v obou skupinách. NSBB redukovaly EIPVD u RA, ale ne u DRA (–20 % vs. –2 %; p < 0,01). U RA koreloval pokles EIPVD indukovaný NSBB s tíží vazodilatace a s vyšším sérovým oxidem dusnatým, norepinefrinem a Il-6 (r > 0,40; všechny p < 0,05). NSBB snižovaly RPP v obou skupinách, ale snižovaly renální funkce pouze u pacientů s RA. Snížení EIPVD korelovalo s poklesem v RPP a stanovenou rychlostí glomerulární filtrace (r > 0,40; všechny p < 0,01). Po léčbě NSBB poklesl RPP pod práh renální autoregulace toku u 11 ze 20 (55 %) pacientů s RA, včetně 4 pacientů splňujících kritéria HRS-AKI. Renální perfuze a funkce kriticky závisí na systolické funkci a sympatické hyperaktivaci u RA. NSBB omezují sympatickou hyperaktivaci, snižují srdeční výdej, snižují RPP pod kritickou hranici a zhoršují renální funkci. U pacientů s RA by betablokátory měly být používány s opatrností nebo dokonce vůbec.
Kennedy NA, Goodhand JR, Bewshea C et al.
Gut 2021. In press ahead. doi: 10.1136/ gutjnl-2021-324388.
Protilátková odpověď proti SARS-CoV-2 je oslabená u pacientů s idiopatickými střevními záněty léčenými infliximabem
Rozvoj imunitní odpovědi na infekci novým typem koronaviru je kruciální pro potlačení přenosu viru mezi jedinci. Použití imunomodulátorů v léčbě zánětlivých onemocnění v gastroenterologii, revmatologii nebo dermatologii může však oslabit rozvoj protektivní imunity, jak již bylo prokázáno v případě očkování proti pneumokoku, chřipce nebo virovým hepatitidám. Zároveň přípravky ze skupiny anti-TNF mohou zvyšovat riziko infekčních komplikací, zejména patogeny atakujícími respirační systém. Z dosavadních zkušeností zatím vyplývá, že pacienti léčení anti-TNF nemají oproti běžné populaci vyšší riziko akvizice infekce nebo těžkého průběhu choroby covid-19, avšak případné odchylky imunitní odpovědi na toto onemocnění doposud zhodnoceny nebyly. Britská skupina CLARITY IBD vytvořila multicentrický projekt, ve kterém hodnotila séroprevalenci SARS-CoV-2 u IBD pacientů na biologické léčbě, sérokonverzi po prokázané infekci a intenzitu imunitní odpovědi. Do studie bylo zařazeno 6 935 pacientů z 92 britských nemocnic mezi zářím a prosincem 2020. Přibližně 2/ 3 pacientů byly léčeny infliximabem a 1/ 3 vedolizumabem. Kolem 5 % pacientů v obou skupinách bylo pozitivně testováno na přítomnost viru a přes 8 % udávalo příznaky suspektní z této infekce. Séropozitivita však byla významně nižší u pacientů léčených infliximabem oproti vedolizumabu (3,4 vs. 6,0 %; p < 0,0001). Rovněž konkomitantní podávání imunosupresiv bylo asociováno s nižším podílem séropozitivních pacientů (OR 0,70; 95% CI 0,53–0,92). U pacientů s laboratorně prokázanou infekcí covid-19 byla sérokonverze rovněž v případě infliximabu signifikantně snížena a přítomna pouze u 48 % pacientů ve srovnání s 83 % pacientů léčených vedolizumabem a zejména intenzita protilátkové odpovědi byla významně snížena u pacientů s infliximabem (median cut-off index 0,8 [0,2–5,6] vs. 37,0 [15,2–76,1] v případě vedolizumabu). Ve skupině s infliximabem byla sérokonverze také ovlivněna současně podávanými imunosupresivy, kdy k sérokonverzi došlo pouze u 37 % pacientů na kombinované terapii, zatímco v případě monoterapie infliximabem byla sérokonverze prokázána u 60 % pacientů po infekci. Ačkoli tedy četnost a průběh infekce jsou u pacientů na terapii anti-TNF včetně kombinované léčby srovnatelné s parametry pozorovanými u pacientů s více selektivním vedolizumabem, atenuovaná imunitní odpověď by podle autorů studie mohla mít potenciálně za následek vyšší sklon k reinfekcím nebo chronické kolonizaci virem s jeho perzistencí na sliznicích a rizikem vzniku nových mutací.
Mahadevan U, Long MD, Kane SV et al.
Gastroenterology 2021; 160(4): 1131–1139. doi: 10.1053/ j.gastro.2020.11.038.
Výsledky těhotenství a vývoj novorozenců po fetální expozici biologikům a thiopurinům u žen s idiopatickými střevními záněty
Ačkoli bezpečnost podávání biologické léčby a thiopurinů v průběhu těhotenství je na základě dosavadních zjištění pokládána za dostatečnou, stále existuje určitá zdrženlivost v jejich podávaní, a to zejména ve třetím trimestru s ohledem na neznámý a potenciálně nepříznivý vliv na vývoj imunitního systému nového jedince. Recentní francouzská studie přinesla výsledky naznačující zvýšené riziko mateřských komplikací při podávání anti-TNF léčby během celého těhotenství, nicméně je také známo, že přerušení léčby před 24. týdnem těhotenství je spojeno s 10–25% rizikem relapsu. Současné americké doporučené postupy tedy radí pokračovat v terapii anti-TNF a thiopuriny během celého těhotenství, zatímco evropský konsenzus doporučuje biologickou léčbu přerušit již ve 22. týdnu těhotenství. Studie v této oblasti dále pokračují a v současnosti jsou k dispozici další výsledky prospektivní studie PIANO, do které byly zahrnovány těhotné ženy s IBD ze 30 amerických center od ledna 2007 do března 2019. Sledovány byly případy vrozených vad, potratů, předčasných porodů, nízké porodní hmotnosti a infekčních komplikací u dětí. Zahrnuto bylo 1 490 dokončených těhotenství, z toho 1 431 živě narozených dětí. Informace o vývoji dětí v prvním roce byly k dispozici u 1 010 jedinců. Biologika byla v těhotenství podávána v 642 případech, thiopuriny v 242 a kombinace v 227 případech. Bez srovnatelné expozice proběhlo 379 těhotenství. Ani jeden ze sledovaných nežádoucích jevů nevykazoval vyšší četnost v exponovaných skupinách. Naopak vyšší aktivita onemocnění byla spojena s rizikem spontánních potratů (HR 3,41; 95% CI 1,51–7,69) a předčasných porodů (OR 1,73; 95% CI 1,19–2,51), které jsou negativním prognostickým faktorem pro četnost infekčních komplikací u kojenců. Přes limitace studie, které jsou dány například častým využíváním dotazníků, a to včetně hodnocení aktivity onemocnění, prokázala i tato doposud nejrozsáhlejší prospektivní studie na dané téma, že podávání biologické léčby je bezpečné, nebo lépe řečeno, že užitek z pokračování léčby významně převažuje nad riziky vzplanutí choroby vyplývající z jejího přerušení, které s negativními výsledky těhotenství prokazatelně spjato je.
Wee D, Izard S, Grimaldi G et al.
Endosc Ultrasound 2020; 9(5): 337–344. doi: 10.4103/ eus.eus_57_20.
EUS vyšetření při středním riziku choledocholitiázy po negativní MR cholangiopankreatografii
Není dostatek důkazů podporujících doplnění endoskopické ultrasonografie (EUS) u pacientů s přetrvávajícím klinickým podezřením na choledocholitiázu při negativní magnetické rezonanční cholangiopankreatografii (MRCP). V této restrospektivní studii se prezentují všichni pacienti, kteří podstoupili EUS pro vyšetření choledocholitiázy na terciálním pracovišti. Z těchto 593 pacientů, mělo 35,2 % (209/ 593) provedeno MRCP. Celkem 73,2 % (153/ 209) mělo negativní MRCP nález, 26,8 % (56/ 209) mělo pozitivní MRCP nález. Ze skupiny pacientů, kteří podstoupili EUS s negativním MRCP nálezem, mělo 15 % (23/ 153) na EUS popsanou choledocholitiázu. Z těchto pacientů mělo 91 % (21/ 23) následně nález litiázy potvrzen na endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). Tím pádem bylo 14 % (21/ 153) EUS vyšetření opravdu pozitivních. Při další analýze MRCP–/ EUS+ a MRCP–/ EUS – podskupin predikovala hladina bilirubinu > 3 mg/ dL (> 51,3 µmol/ l) přítomnost choledocholitiázy (55 vs. 32 %; p = 0,05). Diagnostický přínos EUS pro suspektní choledocholitiázu u pacientů s negativním MRCP byl v této kohortě 14 %. EUS by tedy měla být zvážena při podezření na choledocholitiázu i v případě negativního MRCP nálezu, zejména pak v případě elevace bilirubinu > 3 mg/ d (> 51,3 µmol/ l).
Hwang HW, Park JS, Jeong S et al.
Medicine 2020; 99(34): e21936. doi: 10.1097/ MD.0000000000021936.
Kazuistika: Klatskinův tumor diagnostikovaný souběžně s IgG4 sklerotizující cholangitidou
Onemocnění související s IgG4 (IgG4-RD) je systémové onemocnění charakterizované infiltrací IgG4-pozitivních plazmatických buněk a lymfocytů, fibrózou a zvýšenou hladinou IgG4 v séru. Ve většině případů IgG4-RD dobře reagují na steroidní léčbu, v případě nedostatečné terapeutické odpovědi či nedostupnosti steroidů lze použít imunosupresiva. Sklerotizující cholangitida související s IgG4 (IgG4-RSC) je subtypem IgG4-RD zasahující žlučové cesty, která může být zaměňována s jinými benigními i maligními chorobami této oblasti, jakými jsou např. primární sklerotizující cholangitida nebo cholangiokarcinom. Léčba je v daných případech zcela odlišná, a proto je třeba při diagnostice postupovat obezřetně. V tomto článku autoři popisují případ ojedinělé koexistence IgG4-RSC a cholangiokarcinomu u 76letého muže a diskutují vztah mezi těmito dvěma onemocněními. Pacient se do nemocnice dostavil pro pruritus a ikterickou cholestázu. Na provedeném CT byl patrný duktální edém, zesílení stěny žlučovodů od soutoku obou hepatiků až k duktus choledochus s dilatací v oblasti společného hepatiku spolu s obrazem autoimunitní pankreatitidy (další ze subtypů IgG4-RD). Prostřednictvím endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) byla provedena biopsie ze žlučovodu se zajištěním drenáže. Biopsie odhalila chronický nespecifický zánět s difuzní pozitivitou IgG4, malignita nalezena nebyla. Přítomnost adenokarcinomu byla ovšem potvrzena opakovaným cytologickým vyšetřením žluči. Finální diagnózou byl Klatskinův tumor typu IIIA se souběžnou IgG4-RSC. Léčba spočívala v kombinaci kortikoterapie a chemoterapie s efektem na ikterus i dilataci žlučových cest. Zvýšené hladiny IgG a IgG4 v séru, postižení dalších orgánů související s IgG4 (např. autoimunitní pankreatitida), stenóza distálních žlučovodů a zesílení stěny žlučovodů v oblastech bez stenózy poukazují na IgG4-RSC. Obstrukční ikterus, zvýšená hladina CA 19-9 v séru a stenózy proximáních žlučovodů naznačují cholangiokarcinom. IgG4-RSC a cholangiokarcinom jsou snadno zaměnitelné entity. V popsaném případě nebyly IgG4-RSC a cholangiokarcinom zaměněny, ale diagnostikovány současně, což je vzácné. Protože však IgG4-RSC a cholangiokarcinom mohou existovat současně, neměla by být konečná diagnóza stanovena předčasně, i když pozitivita IgG4 k tomu může vybízet.
Baile-Maxía S, Mangas-Sanjuan C, Medina-Prado L et al.
Endoscopy 2020; 52(12): 1093–1100. doi: 10.1055/ a-1191-3011.
Diagnostický výtěžek časné opakované koloskopie po suboptimálním přípravku střev ve fekálním imunochemickém screeningu založeném na testech
Koloskopie je nejefektivnější metodou screeningu kolorektálního karcionomu. Koloskopie umožnuje detekci a odstranění prekancerózních lézí. Kvalita koloskopie závisí na přípravě střeva před výkonem. Existuje několik prací a doporučení, které určují podmínky screeningu a dispenzárních intervalů po předchozí koloskopii. Ty ovšem přesně neurčují podmínky a intervaly provedení kontrolní koloskopie po nedokonalé přípravě. Cílem této studie bylo stanovení diagnostické výtěžnosti časné opakované koloskopie u pacientů se suboptimální přípravou střeva při screeningové koloskopii pro pozitivní test na okultní krvácení ze stolice (TOKS; založený na fekálním imunochemickém testu – FIT). Pacienti měli kontrolní kolokopii do 1 roku po koloskopii se suboptimální přípravou. Suboptimální příprava byla definována skórem 1 v každém segmentu tračníku dle Boston Bowel Preparation Scale (BBPS). Pacienti s BBPS = 0 byli vyloučení ze studie. Byly stanoveny adenoma detection rate (ADR), advanced-adenoma detection rate (AADR), colorectal cancer rate (CCR), adenoma miss rate (AMR) a advanced-adenoma miss rate (AAMR). Ze 2 474 pacientů analyzovaných po FIT-pozitivní koloskopii, mělo 314 (12,7 %) suboptimální přípravu. Ze 259 pacientů (82,5 %), kteří měli kontrolní koloskopii, mělo opět 22 pacientů (9 %) suboptimální přípravu. Při kontrolní koloskopii: ADR = 38,7 %, AADR = 14,9 %, AMR = 27,7 %, AAMR = 17,6 %. Interval post-polypektomické surveillance byl revidován na 3 roky (namísto 10 let) u 14,7 % pacientů, kteří měli původní interval stanovený na 10 let. Závěrem lze říci, že pacienti se suboptimální přípravou tlustého střeva při FIT-pozitivní screeningové koloskopii mají vysokou míru pokročilých adenomů při kontrolní koloskopii a zásadní změny v doporučení v post-polypektomickém sledování.
Schepers N, Hallensleben N, Besselink M et al.
Lancet 2020; 396 : 167–176. doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30539-0.
Urgentní endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie se sfinkterotomií vs. konzervativní léčba u predikované těžké akutní biliární pankreatitidy (APEC): multicentrická randomizovaná studie
Dle dostupných dat by urgentní endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) (< 24 hod) neměla být prováděna rutinně u pacientů s akutní biliární pankreatitidou a je indikována pouze u pacientů se současně probíhající cholangitidou. S touto strategií jsou přibližně 2/ 3 pacientů ušetřeny invazivní procedury, která nepřináší žádný benefit, ale může být naopak spojena s komplikacemi. Studie nizozemských autorů si dala za cíl zodpovědět otázku, zda by měla být prováděna urgentní ERCP se sfinkterotomií u pacientů s předpokládanou těžkou formou biliární pankreatitidy bez vstupních známek cholangitidy. V letech 2013–2017 bylo 232 pacientů náhodně zařazeno do skupiny urgentní ERCP se sfinkterotomií (n = 118) a do skupiny konzervativní léčby (n = 114). Primárními endpointy byla souhrnná mortalita a výskyt závažných komplikací (nově vzniklé perzistující orgánové selhání, cholangitida, bakteremie, pneumonie, pankreatická nekróza nebo insuficience) do 6 měsíců od randomizace. V rámci follow-up byl ztracen jeden pacient z každé skupiny. Primární endpoint se objevil u 45 (38 %) ze 117 pacientů ve skupině s urgentní ERCP a u 50 (44 %) ze 113 pacientů ve skupině s konzervativní léčbou (poměr rizika (RR) 0,87, 95% CI 0,64–1,18; p = 0,37). Mezi jednotlivými skupinami nebyly zaznamenány žádné relevantní rozdíly v jednotlivých složkách primárních endpointů, kromě výskytu cholangitidy (dva [2 %] ze 117 ve skupině urgentní ERCP vs. 11 [10 %] ze 113 ve skupině konzervativní léčby; RR 0,18, 95% CI 0,04–0,78; p = 0,010). Nežádoucí účinky byly hlášeny u 87 (74 %) ze 118 pacientů ve skupině s urgentní ERCP vs. 91 (80 %) ze 114 pacientů ve skupině s konzervativní léčbou. Výsledky naznačují, že urgentní ERCP s biliární sfinkterotomií ve srovnání s konzervativní léčbou nesnižuje míru výskytu komplikací či mortalitu. Ačkoli se cholangitida vyskytovala častěji u pacientů léčených konzervativně, nemělo to žádný negativní dopad na celkový terapeutický výsledek. Závěry studie podporují konzervativní strategii u pacientů s predikovanou těžkou akutní biliární pankreatitidou; ERCP se jeví opodstatněná pouze u pacientů s cholangitidou nebo přetrvávající cholestázou.
Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková1, MUDr. Petr Vaněk2, MUDr. Peter Slodička2, MUDr. Tomáš Tichý2, MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon2 a MUDr. Martin Kolář3
1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
2 II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc
3 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a. s., Praha
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
