Úspěšné použití klipu OTSC® (Over-The-Scope Clip) při léčbě iatrogenní perforace tračníku


Successful use of OTSC® (Over-The-Scope Clip) in the treatment of iatrogenic colon perforation

Bowel perforation during diagnostic colonoscopy occurs at a frequency of 0.09%. The risk of perforation is higher in elderly women after surgery or in those with diverticular disease. Our case report describes the first successful use of OTSC® (Over-The-Scope-Clip) in the Czech Republic in the treatment of iatrogenic perforation of the sigmoid colon occurring during diagnostic colonoscopy.

Key words:
perforation – OTSC®


Autoři: M. Stefanová 1;  J. Martínek 1;  F. Závada 1;  Š. Suchánek 1;  D. Langer 2;  I. Buřič 3;  M. Ryska 2;  M. Zavoral 1
Působiště autorů: Univerzita Karlova, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 1;  Univerzita Karlova, Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha 2;  Radiodiagnostické oddělení, ÚVN Praha 3
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(1): 30-32
Kategorie: Digestivní endoskopie: kazuistika

Souhrn

K iatrogenní perforaci střeva při diagnostické kolonoskopii dochází v 0,09 %. Riziko této komplikace je vyšší u starších žen po chirurgických výkonech a při divertikulární chorobě. V naší kazuistice popisujeme první úspěšné použití OTSC® klipu (tzv. systém Over-The-Scope-Clip) v ČR při léčbě iatrogenní perforace sigmatu, ke které došlo při diagnostické kolonoskopii.

Klíčová slova:
perforace – OTSC® klip

Úvod

OTSC® firmy OVESCO (Over-The-Scope-Clip) je nový superelastický klip z nitinolu, který se používá zvláště k léčbě perforací gastrointestinálního traktu. Může být použit i k léčbě krvácení či k uzávěru otvorů při novém přístupu v rámci NOTES (Natural Orifice Trans­luminal surgery) [1]. Klip je dodáván v samostatném balení, které obsahuje klip a provázek a uvolňovací systém. Klip je umístěn v otevřeném stavu na spe­ciálním plastovém cylindru, který vzdáleně připomíná cylindr k ligaci varixů (obr. 1). Při aplikaci se klip s cylindrem nasadí na endoskop a provázek se protáhne kanálem a upevní k rotačnímu uvolňovacímu zařízení, které také připomíná systém k ligaci varixů. Princip uvolnění klipu je jednoduchý – po nastavení vhodné polohy a vtažení tkáně do cylindru se rotací napne provázek, čímž dojde k uvolnění klipu a jeho zavření. Oproti ligačním kroužkům je klip i cylindr mnohem větší. OTSC® klipy se zatím dodávají ve dvou velikostech (pro diagnostické a terapeutické přístroje). Taktéž je k dispozici atraumatický systém s tupými zuby a více traumatizující verze s ostrými zuby, avšak s lepší kotvící schopností. Neméně důležitý je i zcela nový grasper, který se dodává zvlášť a je na jedno použití (obr. 1). Jeho výjimečnost spočívá v nezávislém otevření pravé a levé branže. Díky tomu je možné zachytit nejprve jeden a teprve posléze druhý okraj perforace.

OT SC<sup>®</sup> klip a grasper umožňující nezávislé otevření jednotlivých branží.
Fig. 1. OTSC<sup>®</sup> and grasper allowing individual branches of the pliers to open independently.
Obr. 1. OT SC<sup>®</sup> klip a grasper umožňující nezávislé otevření jednotlivých branží. Fig. 1. OTSC<sup>®</sup> and grasper allowing individual branches of the pliers to open independently.

Perforace GIT jsou vzácné, ale i tak patří mezi obávané komplikace endoskopie. K iatrogenní perforaci střeva při diagnostické kolonoskopii dochází v 0,09 % [2], v případě terapeutických výkonů je riziko vyšší. Doposud se endoskopisté mohli pokusit o uzávěr perforace pouze standartními klipy, které však jsou malé [3].

Popis případu

70letá astenická žena s BMI 17 byla indikována ke kolonoskopickému vyšetření pro recentní poruchy pasáže a až sub­ileozní stavy trvající poslední 2 měsíce. Pacientce byla před 40 lety provedena hysterektomie s adnexektomií a appendektomií pro teratom. Operace byla provedena z dolní laparotomie. Mimo výše zmíněné nebyla pacientka s ničím dlouhodobě sledována či léčena.

Po standardní přípravě polyethylen-glykolem (Fortrans) a běžné premedikaci (Fentanyl, Dormicum) jsme zahájili kolonoskopické vyšetření. Výkon byl velmi obtížný vzhledem k výrazně vinutému a fixovanému sigmatu. Při průchodu jedním ohybem bylo cítit vypružení přístroje, následně po jeho vyrovnání a zkrácení přístroje jsme volně dosáhli dna céka. Při extrakci přístroje byla překvapivě diagnostikována velká perforace o velikosti cca 15 mm v sigmatu, cca 25 cm od análního kanálu, v místě ostrého ohybu (obr. 2). Pacientka byla kardiopulmonálně stabilní a udávala bolest břicha.

Velká perforace sigmatu, pohled do peritoneální dutiny.
Fig. 2. Large sigmoid colon perforation, view into the peritoneal cavity.
Obr. 2. Velká perforace sigmatu, pohled do peritoneální dutiny. Fig. 2. Large sigmoid colon perforation, view into the peritoneal cavity.

Po dohodě s přivolanými chirurgy jsme přistoupili k ošetření perforace pomocí OTSC® klipu. Nejprve jsme vytáhli endoskop ven z těla pacientky a nasadili jsme cylindr s klipem OTSC® na jeho distální konec. Uvolňovací systém jsme ukotvili na ústí kanálu endoskopu. Provázek jsme protáhli od distálního konce za pomocí standardních kleští. Takto připravený endoskop jsme zavedli zpět do konečníku. Za nulové insuflace (pouze irigace) jsme se obtížně dostali k perforaci, kterou jsme centrovali do cylindru, což se nám po několika minutách podařilo (obr. 3). Nemohli jsme použít grasper ke vtáhnutí perforace do cylindru, neboť jsme jej neměli k dispozici. Proto jsme perforaci i s částí omenta aspirovali do cylindru a klip úspěšně uvolnili. Poloha klipu byla dobrá (obr. 4).

Nasazený OT SC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; klip a nasátí perforace do capu.
Fig. 3. OTSC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; applied, perforation sucked into a cap.
Obr. 3. Nasazený OT SC<sup>®</sup> klip a nasátí perforace do capu. Fig. 3. OTSC<sup>®</sup> applied, perforation sucked into a cap.

Zaklipovaná perforace pomocí OT SC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; klipu.
Fig. 4. Perforation closed with an OTSC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt;.
Obr. 4. Zaklipovaná perforace pomocí OT SC<sup>®</sup> klipu. Fig. 4. Perforation closed with an OTSC<sup>®</sup>.

Po uzavření perforace jsme přistoupili k desuflaci pneumoperitonea pod ultrazvukovou kontrolou pomocí široké jehly, kterou jsme umístili do poloviny spojnice spina iliaca anterior superior a pupku. Po desuflaci se pacientce výrazně ulevilo a obvod břicha se výrazně zmenšil.

Pacientka byla dále hospitalizována na chirurgické jednotce intenzivní péče, byla léčena antibiotiky (ciprofloxacin a metronidazol), infuzemi krystaloidů a byla bez perorálního příjmu. Během následujících 48 hodin došlo k mírnému nárůstu zánětlivých parametrů a k přechodné zástavě střevní pasáže. Druhý den po perforaci jsme provedli ještě jednou desuflaci perzistujícího pneumoperitonea (obr. 5).

RT G nativ břicha 7. den po perforaci, přetrvávající pneumoperitoneum, OT SC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; klip v levé dolní polovině břicha.
Fig. 5. Abdominal X-ray, day 7 after perforation, persistent pneumoperitoneum, OTSC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; seen in the lower left abdomen.
Obr. 5. RT G nativ břicha 7. den po perforaci, přetrvávající pneumoperitoneum, OT SC<sup>®</sup> klip v levé dolní polovině břicha. Fig. 5. Abdominal X-ray, day 7 after perforation, persistent pneumoperitoneum, OTSC<sup>®</sup> seen in the lower left abdomen.

K prvním známkám obnovy pasáže a výraznému poklesu zánětlivých parametrů došlo 4. den. CT vyšetření s rektální aplikací kontrastní látky potvrdilo správnou polohu OTSC® klipu a vyloučilo leak mimo střevní lumen. Ke kompletní obnově pasáže a vymizení mírných bolestí břicha došlo 5. den po perforaci. Celková délka hospitalizace byla 10 dní a antibiotika byla podávána 7 dní.

Pacientka byla propuštěna do domácího ošetření v dobrém stavu bez bolestí břicha s obnovenou pasáží, při kontrole 15 dní po perforaci ještě perzistovalo pneumoperitoneum. Při kontrole 35. den po perforaci byla pacientka klinicky zcela bez obtíží (zmizely i subileózní stavy, pro které byla pacientka vyšetřována) a na RTG snímku již nebylo pneumoperitoneum patrné (obr. 6).

RT G nativ břicha 35. den po perforaci již bez penumoperitonea, OT SC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; klip in situ.
Fig. 6. Abdominal X-ray, day 35 after perforation, pneumoperitoneum is no longer visible, OTSC&lt;sup&gt;®&lt;/sup&gt; in situ.
Obr. 6. RT G nativ břicha 35. den po perforaci již bez penumoperitonea, OT SC<sup>®</sup> klip in situ. Fig. 6. Abdominal X-ray, day 35 after perforation, pneumoperitoneum is no longer visible, OTSC<sup>®</sup> in situ.

Diskuze

Naše kazuistika popisuje první úspěšné použití OTSC® klipu v klinické praxi v ČR při léčbě iatrogenní perforace střeva. Doposud byl v ČR používán klip k uzávěru vstupu v zažívacím traktu pouze při experimentu NOTES a v rámci výuky na zvířecích modelech. Je tedy zřejmé, že endoskopisté mají v ruce další účinný nástroj v případě urgentních stavů (perforace, krvácení). Tyto klipy mohou též být aplikovány v případě různých píštělí [4]. Zdá se, že endoskopická léčba perforací je možnou alternativou vůči standardní chirurgické léčbě. Doposud se v této indikaci mohly používat pouze standardní endoskopické klipy.

Samostatnou otázkou je mechanizmus vzniku perforace, která byla objevena až při vytahování endoskopu zpět od céka. Většinou je totiž perforace způsobena tlakem konce endoskopu na stěnu, a je tedy patrná ihned. U naší pacientky nejspíše došlo k perforaci nikoli špičkou, ale „bokem“ distální části endoskopu při ­průchodu fixovanou kličkou [2].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Podpořeno grantem: IGA-10027-4, IGA NS-9994-4.

MUDr. Magdalena Stefanová
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1 200, Praha 6
magdalena.stefanova@uvn.cz


Zdroje

1. Voermans RP, van Berge Henegou­wen MI, Bemelman WA et al. Novel over-the-scope-clip system for gastrotomy closure in natural orifice ransluminal ndoscopic surgery (NOTES): an ex vivo comparison study. Endoscopy 2009; 41(12): 1052–1055.

2. Damore LJ, Rantis PC, Vernava AM et al. Colonoscopic perforations. Etiology, diagnosis, and management. Dis Colon Rectum 1996; 39(11): 1308–1314.

3. Martínek J, Kovačová S, Nosek V et al. Successful endoscopic treatment (clipping) of esophageal perforation dutiny balloon dilatation in a patient with achalasia. Endoscopy 2008; 40: E61–E62.

4. Seebach L, Bauerfeind P, Gubler C. Sparing the surgeon: Clinical experience with over-the-scope-clips for gastrointestinal perforation. Endoscopy 2010; 42: 1108–1111.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se