Příznaky deprese a úzkosti u nemocných s axiální spondyloartritidou: pilotní studie u nemocných s aktivním přístupem k pohybové terapii


Symptoms of depression and anxiety in patients with axial spondyloarthritis: a pilot study in patients with an active approach to physical activity treatment

Introduction: Axial spondyloarthritis (axSpA) is an inflam-
matory disease of the spine and joints. In addition to numerous musculoskeletal manifestations, co-morbidities affecting the course of the disease and treatment occur in patients. Symptoms of depression and anxiety occur more frequently in axSpA patients than in the general population and are associated with disease activity. The aim of this study was to assess: 1. the degree of psychological distress in patients with axSpA compared to patients without inflammatory spine involvement, 2. relation of depression and anxiety symptoms to the clinical parameters of axSpA, and 3. the relationship of working abilities and evaluation of depression and anxiety in axSpA.

Methods: A total of 34 patients with axSpA and 26 patients with non-specific back pain were evaluated. All respondents completed the Beck Depression Inventory (BDI-II) and the Beck Anxiety Inventory (BAI) questionnaires. All axSpA patients were evaluated for disease activity and functional ability.

Results: Mean values ​​reflecting depression and anxiety in the BDI-II and BAI questionnaires did not significantly differ between the axSpA group and patients with non-inflammatory back pain. In patients with axSpA, there is a significant positive relationship between BDI-II and disease activity and the rate of functional impairment, both p < 0.05. Higher anxiety is signifi-
cantly associated with shorter disease duration and higher disease activity and poorer functional capabilities (all p < 0.05). There is a negative relationship between quality of life and BDI-II (R = –0.486) and BAI (R = –0.399) both in axSpA and in individuals with non-inflammatory back pain, both p < 0.01. According to regression analysis, women tend to have a more unfavorable BDI-II result than men.

Conclusions: Although the rates of anxiety and depression do not differ between axSpA patients and respondents with non-inflammatory back pain, disease activity, and impaired functional abilities significantly reduce the psychological well-being of axSpA patients.

Keywords:

anxiety – depression – disease activity – axial spondylarthritis – non-specific back pain


Autoři: M. Hušáková 1;  A. Levitová 2;  D. Domluvilová 3
Působiště autorů: Revmatologický ústav Praha 1;  Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy, Praha 2;  Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 3
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 28, 2020, No. 2, p. 80-90.
Kategorie: Originální práce

Souhrn

Úvod. Axiální spondyloartritida (axSpA) je zánětlivé onemocnění páteře a kloubů. Vyjma četných muskuloskeletálních manifestací se u nemocných objevují komorbidity ovlivňující průběh nemoci a léčby. Symptomy deprese a úzkosti se objevují u nemocných s axSpA častěji než v běžné populaci a jsou spojeny s aktivitou onemocnění. Cílem práce bylo zjistit: 1. míru psychologického distresu u nemocných s axSpA v porovnání s nemocnými bez zánětlivého postižení páteře, 2. vztah příznaků deprese a úzkosti ke klinickým parametrům axSpA a 3. vztah pracovních schopností a hodnocení deprese a anxiety u axSpA.

Metody. Celkem bylo hodnoceno 34 nemocných s axSpA a 26 nemocných s nespecifickou bolestí zad. Všichni respondenti vyplnili dotazníky pro sebeposouzení deprese (Beck Depression Inventory – BDI-II) a anxiety (Beck Anxiety Inventory – BAI). U všech axSpA nemocných byla hodnocena aktivita onemocnění, funkční schopnosti.

Výsledky. Průměrné hodnoty reflektující depresivitu a anxietu v dotaznících BDI-II a BAI se signifikantně nelišily mezi skupinou axSpA a nemocnými s nezánětlivou bolestí zad. U nemocných s axSpA existuje signifikantně pozitivní vztah mezi BDI-II a aktivitou onemocnění a mírou poruchy funkčních schopností, obě p < 0,05. Vyšší míra úzkosti je významně spojena s kratší dobou trvání nemoci a vyšší aktivitou onemocnění a horšími funkčními schopnostmi (vše p < 0,05). U axSpA i u jedinců s nezánětlivou bolestí zad existuje negativní vztah mezi kvalitou života a BDI-II (R = –0,486) i BAI (R = –0,399), obě p < 0,01. Dle regresní analýzy mají ženy sklon k nepříznivějšímu výsledku BDI-II než muži.

Závěry. Ačkoliv se míra příznaků úzkosti a deprese neliší mezi nemocnými s axSpA a respondenty s nezánětlivou bolestí zad, aktivita onemocnění a zhoršené funkční schopnosti významně snižují psychickou pohodu axSpA nemocných.

Klíčová slova:

axiální spondyloartritida – aktivita onemocnění – deprese – úzkost – nespecifická bolest zad

ÚVOD

Axiální spondyloartritida (axSpA) patří mezi závažná revmatická onemocnění. K primárním projevům patří postižení axiálního skeletu vyvolávající zánětlivou bolest zad a omezení hybnosti, dále artritida, entezitida a četné manifestace mimo pohybový aparát, jako je idiopatický střevní zánět, uveitida nebo psoriáza (1). V současné době se využívá klasifikace mezinárodní společnosti pro spondyloartritidu (Assessement of SpondyloArthritis international Society – ASAS) k rozdělení na dvě možné formy onemocnění (2) – a sice radiografickou formu, odpovídající ankylozující spondylitidě (AS) splněním modifikovaných Newyorských kritérií (3) a neradiografickou formu (nr)-axSpA, která je charakterizována přítomností zánětlivých změn v oblasti sakroiliakálních kloubů (SIK) detekovaných magnetickou rezonancí nebo pozitivitou HLA-B27 antigenu spolu s dalšími, pro spondyloartritidu typickými příznaky (2). Kohortové studie ukazují, že obě formy onemocnění se liší v míře zánětlivého postižení, a sice v systémových hladinách C-reaktivního proteinu (CRP), zánětlivé afekci páteře a SIK (4) a z toho vyplývající zhoršené hybnosti axiálního skeletu a také snížených funkčních schopnostech nemocného hodnocených podle Bath AS functional index (BASFI) (5), dále pak v přítomnosti některých projevů mimo pohybový aparát, jako je uveitida (6). Nicméně, u nemocných s nr-axSpA i AS byly opakovaně zjištěny nejen obdobné hodnoty aktivity onemocnění a kvality života, ale i shodné reakce na podávaná léčiva, včetně biologických chorobu modifikujících léků (bDMARDs) (5, 7). I proto bývají obě formy onemocnění brány jako jedna entita.

V současné době jsou s axSpA spojovány další klinické obtíže. Stále více studií poukazuje na zvýšená rizika pro různá kardiovaskulární a neurologická onemocnění (8, 9), která mohou zásadně ovlivnit průběh axSpA a další život nemocného. Vzhledem k tomu, že se axSpA manifestuje v mladé dospělosti a má chronický průběh (1), dostává se otázka možných komorbidit do ústředí zájmu komplexní péče o axSpA nemocného. Možné psychické obtíže nemocných s axSpA byly dlouhou dobu přezírány, až v roce 2006 byl prokázán velmi úzký vztah mezi mírou deprese a úzkosti a aktivitou onemocnění hodnocenou pomocí Bath AS disease activity score (BASDAI), BASFI a i skórem mobility, Bath AS mobility index (BASMI) u nemocných s AS (10). Deprese byla v dalších pracích potvrzena jako jeden z rizikových faktorů pro zhoršené funkční schopnosti a zhoršenou kvalitu života nemocných s AS (11, 12). Samotná prevalence deprese byla u axSpA stanovena, podle recentní metaanalýzy, na 11–64 % a nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi dvěma radiografickými formami axSpA (13). Zvýšená míra úzkosti se dle dosavadních studií objevuje až u jedné třetiny nemocných s axSpA (14, 15). Úzkostné stavy, obdobně jako depresivní, jsou spojeny s vyšší aktivitou onemocnění a s horšími funkčními schopnostmi nemocných s axSpA (15). V obecné populaci úzkostné a depresivní stavy ovlivňují životy žen více než u mužských protějšků (16). U nemocných s axSpA lze pozorovat rozdíly mezi muži a ženami. Ačkoliv dříve byla axSpA u žen spojována s lehčím průběhem, současná data ukazují, že ženy v porovnání s muži mají delší dobu do stanovení diagnózy a hůře odpovídají na léčbu biologickými preparáty, kdežto muži mívají těžší morfologické postižení (1, 5, 17).

Léčba axSpA má být dle doporučení EULAR komplexní a spočívat v mezioborové spolupráci mezi revmatologem, rehabilitačním lékařem, spondylochirugem a specialistou pro možné manifestace mimo pohybový aparát (18). Sám revmatolog má ke zvládnutí choroby k dispozici řadu nebiologických i biologických farmakologických preparátů. Nicméně, k udržení co nejlepší pohyblivosti a prevenci možných komorbidit je nutná fyzioterapie a pravidelná pohybová aktivita (18). V současné době je doporučována jak individuální, tak skupinová fyzioterapie spolu s pravidelnými sportovními aktivitami, které dovoluje vlastní onemocnění (např. chůze, jízda na kole, plavání apod.) (19).

Cílem této průřezové pilotní studie je náhled na psychickou pohodu u axSpA nemocných, kteří mají zájem o svou léčbu – a sice, aktivně vyhledávají skupinové cvičení. Zajímalo nás, zda tito nemocní vykazují známky deprese a úzkostných stavů v porovnání s osobami s bolestí zad nezánětlivého původu. Dalším cílem práce bylo zjistit, zda míra depresivity a anxiety souvisí s aktivitou onemocnění, funkčními schopnostmi, věkem nebo délkou a trváním axSpA. Posledním cílem práce bylo sledovat genderové rozdíly v psychologických výstupech u nemocných s axSpA a s nezánětlivým onemocněním zad.  

METODY

Pacienti a kontrolní skupina

Výběr nemocných s axSpA a kontrolní skupiny: Do této pilotní studie byli zavzati jedinci před zahájením skupinového cvičení pro nemocné s bolestí zad zánětlivé i nezánětlivé etiologie na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy. Skupinové cvičení bylo ohlášeno a nemocní se do něj hlásili aktivně. Před zahájením cvičení byli nemocní dotázáni, zda se chtějí účastnit průřezové studie.

Vstupní kritéria pro nemocné s axSpA: axSpA onemocnění klasifikováno na podkladě ASAS, dostupné plné medicínské informace ohledně pacientovy anamnézy, průběhu onemocnění a terapie.

Vstupní kritéria pro nemocné s bolestí zad: bolest zad bez známé etiologie (nespecifická bolest zad – NSLBP).

Kritéria nepřijetí do studie: osteoporóza, zlomeniny, akutní vertebrogenní změny (např. ruptura disku), jiné zánětlivé revmatické onemocnění, diabetes mellitus, nádorové onemocnění v současnosti nebo minulosti, operační výkon na páteři, chronické infekce (např. m. Lyme) a psychiatrická léčba s medikací.

Studie, včetně informovaného souhlasu, byla schválena na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze. Studie probíhala v souladu s Helsinskou deklarací.

Charakteristika pacientů s axSpA

U nemocných s axSpA (n = 34) byla k dispozici klinická data: věk v době diagnózy, věk v době prvních příznaků, trvání onemocnění od doby prvních příznaků, trvání onemocnění od doby diagnózy, přítomnost HLA-B27 antigenu, dominantní klinické příznaky (bolest zad/periferní: artritida/entezitida), projevy mimo pohybový aparát, léčba (nesteroidní antirevmatika, chorobu modifikující csDMARDs a bDMARDs). U všech nemocných byla stanovena aktivita onemocnění podle AS disease activity score (ASDAS-CRP) (20), parametry funkce podle BASFI (21) a hodnocení bolesti podle číselné numerické škály (NRS) (rozmezí 0 (žádná bolest) až 10 (nejsilnější bolest, kterou znám)). Dále byla k dispozici informace o radiografickém postižení SIK a klasifikace nemocných jako AS (n = 25) a nr-axSpA (n = 9). Sérové hladiny CRP byly měřeny pomocí turbidimetrie.

Charakteristika respondentů s NSLBP – kontrolní skupiny

Dvacet šest jedinců sloužilo jako kontrolní skupina k nemocným s axSpA. Respondenti zařazení do studie splňovali charakteristiku pro subakutní (trvající 6–12 týdnů) nespecifickou bolest zad (NSLBP). U všech byla doporučena fyzioterapie, ale respondenti neužívali žádná nesteroidní antirevmatika. U všech NSLBP bylo k dispozici hodnocení bolesti páteře podle NRS – rozmezí 0 (žádná bolest) až 10 (nejsilnější bolest, kterou znám).

Dotazníky pro axSpA a kontrolní skupinu

Všichni respondenti vyplňovali dotazník obsahující tato data: body mass index (BMI), závislosti (kouření, příjem alkoholu, psychotropní drogy), vzdělání (nejvyšší dosažené), pracovní zařazení (sedavé vs. manuální zaměstnání), práceschopnost (pracovní úvazek, zaměstnanost atd.), reálný počet hodin strávených v zaměstnání v posledních 7 dnech, vliv onemocnění (axSpA nebo bolesti zad) na pracovní aktivitu v průběhu posledního týdne (na NRS: 0 (žádný vliv) až 10 (zcela znemožnilo vykonávat)) a hodnocení kvality života podle 5-dimensional European Quality of life questionnaire (EQ-5D) (22). Všichni respondenti dále udali, zda měli v posledních 3 měsících rehabilitační péči (lázeňskou léčbu alespoň 3 týdny a/nebo individuální fyzioterapii) a zda se věnovali alespoň 2 hodiny týdně sportovní aktivitě.

Dotazníky pro psychologický distres

Míra úzkosti a deprese byla hodnocena pomocí, do češtiny validovaných, dotazníků: Beckova inventáře úzkosti (Beck Anxiety Inventory – BAI) a Beckova inventáře deprese (Beck Depression Inventory – BDI-II) (23–26). Oba dotazníky vyplňují sami nemocní. Oba dotazníky obsahují 21 položek, BAI s příznaky anxiety (např. úzkost, závratě, neschopnost relaxovat a další) a BDI-II s příznaky deprese ve složce kognitivní, behaviorální i somatické. Hodnotí se v nich míra, do jaké míry potíže ovlivňovaly nemocného v průběhu posledních 7 dnů – na podkladě čtyřbodové Likertovy škály (0 – vůbec až 3 – velmi výrazně). Finální součet určuje celkové skóre. Skóre BAI 0-9 je bráno jako normální, 10–18 jako mírná až střední anxieta, 19–29 jako střední až těžká anxieta a 30–63 jako těžká anxieta (24, 27). BDI-II skóre do 13 znamená normální náladu, 14–19 mírnou depresi, 20–28 střední depresi a 29–63 těžkou depresi (23).

Všichni respondenti dále uvedli, zda měli někdy ve svém životě konzultaci psychologa/psychiatra pro své onemocnění nebo pro jiné obtíže a zda by využili možnost této konzultace pro své základní onemocnění nyní, nebo tuto možnost hodnotí jako zbytečnou.

Statistická analýza

Data jsou uvedena, pokud není označeno jinak, jako průměr s intervalem spolehlivosti. Kvalitativní proměnné byly hodnoceny pomocí chi-squared nebo Fisher’s exact testů. Rozdíly mezi skupinami byly analyzovány pomocí neparametrických nepárových testů (Mannův- Whitneyův U-test). Pearsonova korelace byla použita pro sledování vztahu mezi proměnnými. Mnohočetná regresní analýza byla provedena pro sledování vztahu mezi BDI-II, BAI a klinickými proměnnými. Signifikantní nález byl hodnocen jako ten s P hodnotou nižší než 0,05. Programy SPSS (verze 22) a GraphPad Prism 7 byly užity ke všem analýzám včetně grafického zobrazení výsledků.

VÝSLEDKY

Demografická data

Obě skupiny, axSpA i kontroly, byly porovnatelné ve věku, vzdělání a profesním zařazení a fyzické aktivitě (tab. 1). Ve skupině axSpA bylo signifikantně více mužů než v kontrolní skupině (76,5 % vs. 42,3 %, p = 0,008). Ačkoliv byla zaměstnanost a počet hodin strávených v práci během posledních 7 dnů srovnatelná mezi nemocnými s axSpA
a NSLBP, axSpA však významně omezovala nemocné ve vykonávání své práce v porovnání s kontrolami, a to proto, že respondenti v kontrolní skupině neudávali vůbec žádný vliv svých zdravotních obtíží na vykonávání činnosti (tab. 1). Pouze dva respondenti (jeden z axSpA a jeden z kontrolní skupiny) udávali zkušenosti s Cannabis v minulosti, všichni respondenti z obou skupin negovali jakoukoliv zkušenost s užíváním psychotropních drog v současnosti i v minulosti (data nejsou ukázána). Udávaná fyzická aktivita se během posledních 3 měsíců nelišila u axSpA a kontrol (tab. 1). Nemocní s axSpA a respondenti z kontrolní skupiny se mezi sebou nelišili v hodnocení bolesti zad v uplynulém týdnu: axSpA 2,77 (CI 95%, 2,04–3,48) vs. 2,17 (1,12–3,22), p = 0,144 (data nejsou ukázána).

Tab. 1. Demografická data nemocných s axiální spondyloartritidou a kontrolní skupiny axSpA (n = 34)
Demografická data nemocných s axiální spondyloartritidou a kontrolní skupiny
axSpA (n = 34)
Pokud není uvedeno jinak, jsou data uvedena jako průměr s 95% intervalem spolehlivosti, Mannův-Whitneyův test nebo Fisher exact test dle proměnných, p < 0,05 signifikantní.
*u kontrolní skupiny plynoucími z vertebrogenních obtíží, **v posledních 3 měsících axSpA – axiální spondyloartritida, BMI – body mass index, 5D-EQ – 5-dimensional European Quality of life questionnaire

axSpA nemocní měli nízkou aktivitu onemocnění (ASDAS-CRP 1,72) a i přes relativně dlouhý průběh onemocnění od prvních příznaků (17,79 let) nízké BASFI (0,63) (tab. 2). Nemocní s AS a nr-axSpA se od sebe významně lišili pouze v hladinách CRP (6,79 vs. 2,77; p = 0,009), nemocní s AS měli trend k nižšímu BASFI (0,48 vs. 1,10) a delšímu trvání nemoci od prvních příznaků (19,38 vs. 13,56), obojí p = 0,06 (data nejsou ukázána).

Tab. 2. Klinická charakteristika nemocných s axiální spondyloartritidou (n = 34)
Klinická charakteristika nemocných s axiální
spondyloartritidou (n = 34)
Pokud není uvedeno jinak, jsou data uvedena jako průměr s 95% intervalem spolehlivosti.
*uveitida (38 %), psoriáza (11,7 %), Crohnova nemoc (2,9 %) AS – ankylozující spondylitida, axSpA – axiální spondyloartritida, ASDAS-CRP – AS disease activity score, CRP – C-reaktivní protein, BASFI – Bath AS disease functional index, bDMARDs – biologická chorobu modifikující léčiva, NSAID – nesteroidní antirevmatická léčiva

Hodnocení Beckova inventáře úzkosti (BAI) a deprese (BDI-II) u nemocných s axSpA a kontrol

Dotazník BAI vyplnili všichni respondenti ze skupiny axSpA, z kontrolní skupiny nehodnotil dotazník jeden respondent. Průměrné skóre dotazníků BAI u nemocných axSpA 3,79 (CI 95%, 2,47–5,12) se nelišila signifikantně od respondentů z kontrolní skupiny (3,44; 1,75–5,13), p = ns (obr. 1A). V pásmu mírné úzkosti (BAI > 9) se pohybovalo pět axSpA nemocných (14,7 %) a čtyři (16,0 %) respondenti z kontrolní skupiny (p = ns). Nemocní s nr-axSpA měli vyšší skóre BAI než nemocní s AS 6,11 (3,15–9,10) vs. 2,96 (1,52–4,40), p = 0,03 (obr. 1A).

Dotazníky BDI-II byly vyplněny od všech respondentů z obou skupin. Průměrná hodnota v dotaznících BDI-II byla nevýznamně vyšší u nemocných axSpA 4,18 (2,51–5,85) než u kontrol 2,88 (1,35–4,42) (obr. 1B). Skóre BDI-II pro mírnou depresi (BDI-II 14–19) bylo zjištěno u dvou (5,7 %) axSpA nemocných a u jednoho (4 %) respondenta z kontrolní skupiny, skóre pro střední depresi bylo zjištěno u jednoho (2,8 %) axSpA nemocného a u žádného respondenta z kontrolní skupiny (vše p = ns). Nemocní s nr-axSpA a AS se mezi sebou významně nelišili v dosaženém BDI-II skóre (obr. 1B).

Míra úzkosti a deprese je spjata s určitými charakteristikami

Při sledování vztahu mezi hodnocením úzkosti a deprese jsme použili Pearsonovu korelační analýzu, oba dotazníky – BAI i BDI-II spolu velice úzce korelují (tab. 3, 4).

Hodnocení úzkosti je velice úzce spjato s věkem, pohlavím, hodnocením kvality života a BMI, a sice: Čím vyšší věk – BMI a 5D-EQ – tím nižší skóre BAI u všech respondentů (tab. 3). Ženy mají vyšší sklon k vyššímu skóre BAI (tab. 3). U nemocných s axSpA skóre BAI negativně koreluje s trváním diagnózy, ale pozitivně s ASDAS-CRP a BASFI (tab. 3).

Tab. 3. Vztah hodnocení Beckova inventáře úzkosti a vybraných klinických variabilit
Vztah hodnocení Beckova inventáře úzkosti a vybraných
klinických variabilit
*Korelace je signifikantní na úrovni 0,05 (2-tailed).
**Korelace je signifikantní na úrovni 0,01 (2-tailed).
Pearsova korelace byla provedena u obou skupin, N (počet případů) udává, kolik respondentů bylo zavzato do analýzy. U hodnot pohlaví a EMs byla využita dichotomická hodnota: °1/2 vyšší hodnota žena, °°0/1 vyšší hodnota přítomnost EMs. BAI – Beckův inventář úzkosti, BDI – Beckův inventář deprese, ASDAS-CRP – AS disease activity score, CRP – C-reaktivní protein, BASFI – Bath AS disease functional index, EMs – manifestace mimo pohybový aparát, BMI – body mass index, 5D-EQ – 5-dimensional European Quality of life questionnaire

V případě hodnocení deprese se opět projevil vliv pohlaví: Ženy jsou signifikantně spojeny s horším skóre BDI-II (tab. 4). U všech respondentů bylo prokázáno, že čím lepší udávali kvalitu života hodnocenou 5D-EQ, tím nižších skóre BDI-II dosahovali (tab. 4). Na druhou stranu u nemocných s axSpA významně koreluje aktivita onemocnění (ASDAS-CRP) a narušená funkce (BASFI) s BDI-II skóre (tab. 4).

Tab. 4. Vztah hodnocení Beckova inventáře deprese a vybraných klinických variabilit
Vztah hodnocení Beckova inventáře deprese
a vybraných klinických variabilit
*Korelace je signifikantní na úrovni 0,05 (2-tailed).
**Korelace je signifikantní na úrovni 0,01 (2-tailed).
Pearsova korelace byla provedena u obou skupin, N (počet případů) udává, kolik respondentů bylo zavzato do analýzy. U hodnot pohlaví a EMs byla využita dichotomická hodnota: °1/2 vyšší hodnota žena, °°0/1 vyšší hodnota přítomnost EMs. BAI – Beckův inventář úzkosti, BDI-II – Beckův inventář deprese, ASDAS-CRP – AS disease activity score, CRP – C-reaktivní protein, BASFI – Bath AS disease functional index, EMs – manifestace mimo pohybový aparát, BMI – body mass index, 5D-EQ – 5-dimensional European Quality of life questionnaire

Na míru úzkosti a deprese neměla významný vliv předchozí rehabilitační péče (individuální fyzioterapie a/nebo lázeňský pobyt) ani pohybová aktivita. Nicméně, respondenti z kontrolní skupiny, kteří v posledních 3 měsících využili individuální fyzioterapii a/nebo lázeňskou léčbu, měli nejvyšší hodnocení BAI (6,80, 0,50–13,09) (obr. 1C).

Skóre Beckova inventáře úzkosti a deprese
Obr. 1. Skóre Beckova inventáře úzkosti a deprese

Míra úzkosti je ovlivněna změnou funkčních schopností. Ženské pohlaví a aktivita onemocnění se podílejí na horších výstupech v sebehodnocení deprese

Při pohledu na to, které faktory nejvíce ovlivňují skóre sebeposuzovacích dotazníků pro úzkost a depresi, jsme provedli regresní analýzy. U BAI hraje významnou roli omezení hybnosti – pokud BASFI stoupne o jednu jednotku, zvýší se BAI o 0,59 (tab. 5). Na druhou stranu, hodnota BDI-II je významně ovlivněna pouze pohlavím (ženským) a aktivitou onemocnění u axSpA. Ženám se BDI-II zvedá o 0,49, u nemocných s axSpA pak při každé změně ASDAS-CRP o jednotku dochází ke zvýšení BDI-II o 0,46 (tab. 6).

Tab. 5. Regresní analýza: vztah Beckova inventáře úzkosti a vybraných klinických variabilit
Regresní analýza: vztah Beckova inventáře úzkosti a vybraných klinických variabilit
Model definuje vztah závisle proměnné BAI na uvedených nezávisle proměnných (signifikantní nález tučně).
ASDAS-CRP – AS disease activity score, CRP – C-reaktivní protein, BASFI – Bath AS disease functional index, EMs – manifestace mimo pohybový aparát, BMI – body mass index, 5D-EQ – 5-dimensional European Quality of life questionnaire

Tab. 6. Regresní analýza: vztah Beckova inventáře deprese a vybraných klinických variabilit
Regresní analýza: vztah Beckova inventáře deprese a vybraných klinických variabilit
Model definuje vztah závisle proměnné BDI–II na uvedených nezávisle proměnných (signifikantní nález tučně).
ASDAS-CRP – AS disease activity score, CRP – C-reaktivní protein, BASFI – Bath AS disease functional index, EMs – manifestace mimo pohybový aparát, BMI – body mass index, 5D-EQ – 5-dimensional European Quality of life questionnaire,

Vztah BAI a BDI-II k pracovním schopnostem

U nemocných s axSpA a respondentů v kontrolní skupině nebyl sledován žádný významný rozdíl jak v úrovni vzdělání, tak v zaměstnanosti nebo typu profese (viz tab. 1). Nemocní s axSpA na rozdíl od respondentů z kontrolní skupiny udávali, že jejich onemocnění je limituje ve vykonávání pracovní aktivity (viz tab. 1).

Nemocní s axSpA i respondenti v kontrolní skupině udávali srovnatelnou dobu v zaměstnání v průběhu posledního týdne (viz tab. 1). Nicméně, tato doba je u nemocných s axSpA významně ovlivněna aktivitou onemocnění – čím nižší aktivita onemocnění dle ASDAS-CRP, tím delší doba (počet hodin) v práci (tab. 7). U všech nemocných pak bylo možné pozorovat negativní vztah mezi počtem hodin v práci a BDI-II – čím nižší hodnoty v BDI-II, tím více hodin strávil respondent v práci (tab. 7). Tento trend je naznačen i u hodnocení úzkosti.

Tab. 7. Vztah mezi udávanou dobou v zaměstnání a aktivitou onemocnění, hodnocení úzkosti a deprese
Vztah mezi udávanou dobou v zaměstnání a aktivitou
onemocnění, hodnocení úzkosti a deprese
*Korelace je signifikantní na úrovni 0,05 (2-tailed).
**Korelace je signifikantní na úrovni 0,01 (2-tailed).
Pearsova korelace byla provedena u obou skupin, N (počet případů) udává, kolik respondentů bylo zavzato do analýzy. ASDAS-CRP – AS disease activity score, BASFI – Bath AS disease functional index, BAI – Beckův inventář úzkosti, BDI–II – Beckův inventář deprese

Zájem o psychologickou, eventuálně psychiatrickou konzultaci by přivítala minorita nemocných s axSpA

Ze skupiny sledovaných nemocných s axSpA by pouze tři jedinci (8,82 %) přivítali možnost probrat potíže vycházející z jejich chronického onemocnění s psychologem nebo psychiatrem. U skupiny kontrol zájem o takovou konzultaci neměl nikdo. Na pravidelnou psychoterapii pro své rodinné nebo jiné (ale ne zdravotní) obtíže docházeli v minulosti dva jedinci ve skupině axSpA. Tři nemocní s axSpA a dva jedinci ze skupiny kontrol udávali, že v současné době chodí na psychoterapii nejen pro své osobní a rodinné obtíže, ale i pro své zdravotní strasti vyplývající z chronického onemocnění nebo z obtíží z bolesti zad. Rozdíly mezi skupinami nebyly ani v jednom případě významné.

DISKUZE

Jde o první studii, která popisuje psychickou pohodu nemocných s axiální spondyloartritidou pomocí validovaných sebeposuzovacích dotazníků BDI-II a BAI v České republice. I když jsou do studie zavzati pouze nemocní s axSpA, kteří aktivně hledají možnosti nefarmakologické léčby, jako je pravidelné cvičení, a tudíž nelze získané informace zcela zobecnit na všechny nemocné s axSpA, výsledky ukazují vztah mezi zánětlivým onemocněním a sebeposouzením psychického stavu. Pacienti s axSpA se signifikantně v dosažených skóre pro hodnocení depresivity a anxiety oproti jedincům s NSLBP nelišili. U nemocných s axSpA se však ukazuje, že aktivita onemocnění a funkční deficit může významně ovlivnit psychickou pohodu pacientů.

Data v naší studii ukazují hodnocení depresivity a anxiety pomocí sebeposuzovacích škál. Mírná anxieta se objevila u 14 % nemocných s axSpA a u 11 % nemocných s nespecifickou bolestí zad a skóre odpovídající středně závažné depresi byla zjištěna u 3 % nemocných s axSpA. V současné době se v literatuře objevily dvě studie z národních registrů v Tchaj-wanu a Korey, které poukazují na vyšší incidenci onemocnění depresí u nemocných s AS v porovnání s běžnou populací (28, 29). V Evropě pak studie ze švédské národní kohorty ukazuje, že nemoci spojené s úzkostnými stavy patří k nejčastějším psychiatrickým onemocněním u nemocných s AS (30). I další evropské práce za použití různých dotazníkových šetření upozorňují na vyšší výskyt depresivních a úzkostných stavů u nemocných s axSpA. V německé studii u 1736 axSpA jedinců byl použit WHO Well-Being Index (WHO-5) (31) a skóre odpovídající mírné a střední depresi bylo zjištěno u 28 %, resp. 31 % nemocných. Recentní práce z registru ATLAS popisuje skóre odpovídající depresi u 21 %, a skóre odpovídající anxietě u 28 % nemocných z celkem 680 testovaných axSpA jedinců – k testování byl použit 12-bodový dotazník General Health Questionnaire scale (14). Rovněž studie, které využívaly dotazník BDI-II a BAI, ukazují vyšší výskyt obtíží spojených s anxietou než depresí (32, 33). Na druhou stranu, průměrné BDI skóre dosahovalo 6 a skóre odpovídající střední depresi se objevilo jen u 9 % ze 43 axSpA testovaných pomocí BDI (34). Naše studie, na rozdíl od výše uvedených, kde nebyli axSpA nemocní selektováni, sledovala výskyt možných psychických obtíží pouze u těch axSpA, kteří hledali další možnosti terapie – a sice cvičení. Je zajímavé, že psychické obtíže stran depresivity či anxiety jsou mírnější u našich pacientů, než je tomu ve výše uvedených studiích. Navíc, skóre BDI-II i BAI jsou srovnatelné mezi nemocnými s axSpA a osobami s nezánětlivou bolestí zad. I když je naše výsledky prozatím předčasné generalizovat, je patrné zjištění, že nemocní s axSpA aktivně vyhledávající nefarmakologické možnosti léčby a zvláště pohybovou terapii se neliší stran duševního zdraví ve smyslu deprese a úzkosti od jedinců s bolestmi zad bez zánětlivé etiologie. Zda již snaha axSpA nemocného se co nejvíce zapojit do své léčby podněcuje jeho uspokojivý psychický stav anebo zda se pouze ti nemocní s axSpA, kteří jsou v „duševní pohodě“ mají snahu účastnit pohybové terapie, nelze z naší studie určit a je třeba se této otázce věnovat v dalších pracích.

V běžné české populaci jsou prevalence pro závažná onemocnění, jako jsou poruchy nálady a deprese srovnatelné, kdežto nemoci spojené s úzkostnými stavy nižší v porovnání s ostatními evropskými zeměmi (35). V naší práci jsou skóre BDI-II odpovídající depresi nižší, než by se dalo očekávat u běžné populace České republiky. Naše data však nemohou sloužit k určení prevalence úzkostných a depresivních stavů u nemocných s axSpA. Jednak, v naší studii jsme sledovali selektovanou skupinu axSpA nemocných a jednak se naše data opírají pouze o sebeposuzovací dotazníkové šetření. K určení prevalence, resp. incidence onemocnění s depresivními příznaky nebo úzkostnými stavy u nemocných s axSpA je nutný jiný design studie a stanovení exaktní diagnózy odborníkem z oboru psychiatrie. K dalším faktorům, které se mohou podílet na relativně pozitivním hodnocení svého duševního stavu jedinců v naší studii, patří, že valná většina našich respondentů byla plně zaměstnaná, měla aktivní zájem o pohybové aktivity a v případě axSpA se jednalo o jedince bez závažného funkčního postižení. Všechny tyto faktory mohou ovlivnit sebehodnocení a i výskyt psychických obtíží.

Naše práce navazuje na předchozí studie s axSpA, které zjistily spojitost mezi narušenou funkcí a anxietou (15) na jedné straně a aktivitou onemocnění a depresivními symptomy (14, 15, 31) na straně druhé. V naší práci jsme prokázali, že vyšší BASFI je asociováno s větším sklonem k anxietě. Na druhou stranu, ženy s axSpA a všichni nemocní s axSpA s vyšší aktivitou onemocnění vykazovali horší výsledky směrem k depresivnímu ladění v naší studii. Ženy mají, v běžné populaci, vyšší sklon k depresím (36). U axSpA jsou ale předchozí studie hodnocení deprese u žen a mužů nekonzistentní: Zou et al. (15) nenašel rozdíl v hodnocení deprese pomocí Zung self-rating depression scale u žen a mužů mezi 60 nemocnými, ale Park et al. (28) určil riziko pro rozvoj deprese mezi ženami s AS oproti mužům jako 1,60 (HR). Klinické aspekty vlastního onemocnění u mužů a žen s axSpA se však mohou lišit. Muži mívají vesměs výraznější strukturální změny, kdežto ženy mívají vyšší aktivitu onemocnění určenou pomocí sebeposuzovacích škál, nižší odpověď na biologickou léčbu a mohou mít delší dobu, než je u nich stanovena diagnóza (37, 38). Zdá se být nezbytné se v budoucnu věnovat tomu, jak psychické zdraví ovlivňuje a/nebo je ovlivňováno samotnou axSpA u žen a mužů.

Posledním bodem vhodným k diskuzi je fakt, že i přes nízké hodnocení depresivních obtíží pomocí BDI-II dotazníku by 8 % nemocných s axSpA přivítalo psychologickou konzultaci/pomoc – a to kvůli svému chronickému onemocnění. Další tři nemocní dále uvedli, že pravidelně dochází na terapie k psychologovi vzhledem k problémům vyplývajícím i z jejich chronického onemocnění. Péče psychiatrem/psychologem není v běžné klinické praxi doporučována a revmatolog ani nesleduje psychické zdraví nemocného. Z literatury vyplývá, že vyšší aktivita onemocnění a první rok diagnózy axSpA patří k rizikovým faktorům pro rozvoj úzkostných a depresivních stavů (14). Proto bude v budoucnosti vhodné provést rozsáhlejší sledování stran psychického zdraví u těchto pacientů za účelem zajištění dostatečné podpory při zvládání chronického onemocnění a udržení dobré kvality života.

Naše studie má řadu limitů. První spočívá v tom, že pouze jedinci se zdravotními problémy (ať už zánětlivými, nebo nezánětlivými) byli zavzati do studie – nicméně, to byl cíl naší práce, zjistit zda zánětlivé onemocnění ovlivňuje psychický stav těch pacientů, kteří hledají aktivně další možnosti terapie. Dalším limitem je, že pacienti v naší skupině měli relativně nízkou aktivitu onemocnění a malé funkční postižení. Limitací mohou být zvolené dotazníky – BAI i BDI-II jsou plně validovány do češtiny a řada studií tyto dotazníky používá. Nicméně, jedná se pouze o sebeposuzovací nástroj. V mnoha studiích u axSpA byla navíc použita řada jiných dotazníkových šetření (14, 15, 28, 31–34, 39), ale jednoznačné doporučení, který z dotazníků by měl být použit pro hodnocení psychického stavu axSpA nemocných, prozatím nebylo stanoveno.

ZÁVĚR

Naše studie ukazuje, že hodnocení míry depresivity a anxiety pomocí sebeposuzovacích dotazníků BDI-II a BAI je obdobné u nemocných se zánětlivým onemocněním i nezánětlivým onemocněním páteře. Ačkoliv je zajisté nutné naše výsledky validovat v dalších pracích na neselektované skupině nemocných, lze říci, že aktivita onemocnění a ženské pohlaví jsou rizikovými faktory pro horší psychickou pohodu stran depresivního ladění a horší funkční schopnosti stran rozvoje úzkostných stavů.

Studie vznikla v rámci Programu institucionální podpory vědy na Univerzitě Karlově Progres, č. Q41 Biologické  aspekty zkoumání lidského pohybu a projektem Ministerstva zdravotnictví České republiky pro koncepční rozvoj vědeckých organizací 00023728 (Revmatologický ústav).

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Hušáková, Ph.D.   

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

e-mail: fojtikova05@gmail.com


Zdroje

1. Sieper, J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet 2017; 390: 73–84.

2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Burgos-Vargas R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: ii1–ii44.

3. van den Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361–368.

4. Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, Igelmann M, Kalthoff L, et al. The degree of spinal inflammation is similar in patients with axial spondyloarthritis who report high or low levels of disease activity: a cohort study. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1207–1211.

5. Sieper J, Hu X, Black CM, Grootcholten K, Van den Broek RWM, Kachroo S. Systematic review of clinical, humanistic, and economic outcome comparisons between radiographic and non-radiographic axial spondyloarthritis. Semin Arthritis Rheum 2017; 46: 746–753.

6. De Winter JJ, Van Mens LJ, Van der Heijde D, Landewe R, Baeten DL. Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis. Arthritis Res Ther 2016; 18: 196.

7. Baraliakos X, Braun J. Non-radiographic axial spondyloarthritis and ankylosing spondylitis: what are the similarities and differences? RMD Open 2015; 1: e000053.

8. Derakhshan MH, Goodson NJ, Paskham JC, Sengupta R, Molto A, et al. Increase risk of hypertension associated with spondyloarthritis disease duration: results from the ASAS-COMSPA study. J Rheumatol 2019; 46: 701–709.

9. Lopez-Medina C, Jimenez-Gomez Y, Molto A, Schiotis RE, Marzo-Ortega H, et al. Cardiovascular risk factors in patients with spondyloarthritis from Northern European and Mediterranen countries? An ancillary study of the ASAS-COMSPA project. Joint Bone Spine 2018; 85: 447–453.

10. Martindale J, Smith J, Sutton CJ, Grennan D, Goodacre L, Goodacre JA. Disease and psychological status in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1288–1293.

11. Brionez TF, Assassi S, Reveile JD, Learch TJ, Diekman L, et al. Psychological correlates of self-reported functional limitaion in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis res Ther 2009; 11: R182.

12. Baysal O, Durmus B, Ersoy Y, Altay Z, Senel K, et al. Relationship between psychological status and disease activity and quality of life in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2011; 31: 795–800.

13. Zhao S, Thong D, Miller N, Duffield SJ, Hughes DM, Chadwick L, et al. The prevalence of depression in axial spondyloarthritis and its association with disease activity: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Res Ther 2018; 20: 140.

14. Garrido-Cumbrera M, Delgado-Dominguez CJ, Galvez-Ruiz D, Blanch Mur C, Navarro Compan V, ATLAS WORKING GROUP. The effect of axial spondyloarthritis on mental health: results from the Atlas. J Rheumatol 2019; Feb 15 [Epub ahead of print].

15. Zhou Q, Jiang Y, Mu F, Sho Y, Fang Y. Correlation of axial spondyloarthritis with anxiety and depression. Med Sci Monit 2016; 22: 3202–3208.

16. Nusselder WJ, Cambois EM, Wapperom D, Mesle F, Looman CWN, et al. Women’s excess unhealhty life years: disentangling the unhealhty life years gap. Eur J Public Health 2019; 29: 914–919.

17. Rusman T, van Vollenhoven RF, van der Horst-Bruinsma IE. Gender differences in axial spondyloarthritis: women are not so lucky. Curr Rheumatol Rep 2018; 20: 35.

18. van der Heijde D, Ramiro S, Landewe R, Baraliakos X, van den Bosch F, Sepriano A, et al. 2016 update of ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017; 76: 978–991.

19. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, et al. Exercise for ankylosing spondylitis: an evidence-basd consensus statement. Semin Arthritis Rheum 2016; 45: 411–427.

20. van der Heijde D, Lie E, Kvien TK, Sieper J, Van den Bosch, Listing J, et al. Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1811–1818.

21. Calin A, Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O’Hea J, Mallorie P, et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994; 21: 2281–2285.

22. Rabin R, SE Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Ann Med 2001; 33: 337–343.

23. Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties if the beck Depression Inventory: twenty-fice years of evaluation. Clin Psychol Rev 1988; 8: 77–100.

24. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988; 56(6): 893–897.

25. Kamarádová D, Praško J, Látalová K, Panáčková L, Švancara J, Ociskova M, et al. Validizace české verze Beckova inventáře úzkosti. Čes. a slov. Psychiat. 2016; 112(4): 153–158.

26. Ptáček R, Raboch J, Vňuková M, Hlinka J, Anders M. Beckova škála deprese BDI-II – standardizace a využití v praxi. Čes. a slov. Psychiat. 2016; 112: 270–274.

27. Julian LJ. Measures of anxiety. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63(S 11): S467–S472.

28. Park JS, Jang HD, Hong JY, Park YS, Han K, Suh SW, et al. Impact of ankylosing spondylitis on depression: a nationwide cohort study. Sci Rep 2019; 9: 6736.

29. Shen CC, Hu LY, Yang AC, Kuo BI, Chiang YY, Tsai SJ. Risk of psychiatric disorders following ankylosing spondylitis: a nationwide population-based retrospective cohort study. J Rheumatol 2016, 43: 625–631.

30. Sundquist K, Li X, Hemminki K, Sundquist J. Subsequent risk of hospitalization for neuropsychiatric disorders in patients with rheumatic diseases: a nationwide study from Sweden. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 501–507.

31. Redeker I, Hoffmann F, Callhoff J, Haibel H, Sieper J, Zink A, et al. Determinants of psychological well-being in axial spondyloarthritis: an analysis based on linked claims and patient-reported survey data. Ann Rheum Dis 2018; 77: 1017–1024.

32. Yildirim T, Solmaz D, Emul M, Akgol G, Yalvac D, Ersoy Y. Affective temperament profile in ankylosing spondylitis patients using TEMPS-A. J Phys Ther Sci 2017; 29: 394–400.

33. Esen SA, Karabulut Y, Esen I, Atmis V. Effects of the disease characteristics and the treatment on psychological status in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rev 2018; 14: 271–278.

34. Milutinovic S, Veljkovic K, Zlatanovic M, Radunovic G, Damjanov N. Depression/anxiety symptoms in axial spondyloarthritis and psoriatic arthritis patients in Serbia: a pilot study. Rheumatol Int 2019; 39: 1595–1605.

35. Formanek T, Kagstrom A, Cermakova P, Csemy L, Mlada K, Winkler P. Prevalence of mental disorders and associated disability: results from the cross-sectional CZEch mental health Study (CZEMS). Eur Psychiatry 2019; 60: 1–6.

36. Kuehner C. Why is depression more common among women than among men? Lancet Psychiatry 2017; 4: 146–158.

37. de Jong H, Paramarta JE, de Winter J, Baeten D, van de Sande M. Differences between females and males in axial spondyloarthritis: data from a real-life cross-sectional cohort. Scand J Rheumatol 2019; 49(1): 1–5.

38. Lubrano E, Perrotta FM, Manara M, D’Angelo S, Addimanda O, Ramonda R, et al. The sex influence on response to tumor necrosis factor-alpha inhibitors and remission in axial spondyloarthritis. J Rheumatol 2018; 5: 195–201.

39. Zhang L, Wu Y, Liu S, Zhu W. Prevalence of depression in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Investig 2019; 16: 565–574.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 2

2020 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Akutní difuzní bolest břicha může vést k diagnóze vzácného onemocnění
nový kurz
Autoři:

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se