Doporučení České revmatologické společnosti pro monitorování bezpečnosti nesteroidních antirevmatik při léčbě revmatoidní artritidy


Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 17, 2009, No. 1, p. 10-13.
Kategorie: Původní práce

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou součástí symptomatické léčby revmatoidní artritidy s prokázanou symptomatickou účinností. I pro tuto léčbu je zapotřebí nalézt rovnováhu mezi prospěchem z léčby a její bezpečností. Podávání NSA u revmatoidní artritidy musí proto jít ruku v ruce s důsledným monitorováním jejich nežádoucích účinků.

Gastrointestinální bezpečnost

Kontraindikace (1)

  • Historie gastrointestinálního krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě NSA.
  • Aktivní peptický vřed/krvácení z vředu, nebo historie opakovaného peptického vředu/krvácení z vředu (dvě nebo více epizod prokázaného vředu či krvácení)

Hlavní nežádoucí účinky

  • Pacienti s RA mají při léčbě NSA ve srovnání s pacienty s osteoartrózou zhruba dvojnásobné riziko vážných komplikací (2):
  • Peptický vřed a jeho komplikace: perforace, krvácení, které mohou být fatální, zejména u starších osob
  • Gastritida
  • Nauzea, zvracení, průjem, zácpa, dyspepsie, břišní bolest
  • Stomatitida, někdy s ulceracemi
  • Exacerbace idiopatických střevních zánětů (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba)

Zvláštní upozornění

  • Nežádoucí účinky (NÚ) mohou být minimalizovány použitím minimální účinné dávky po nejkratší možnou dobu nezbytnou pro odstranění symptomů.
  • U starších osob je nutno počítat s vyšším výskytem NÚ, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací střeva.
  • Gastrointestinální krvácení, ulcerace či perforace mohou být fatální (zejména u starších osob), byly hlášeny po všech NSA kdykoliv v průběhu léčby, varovné příznaky mohou, ale nemusí být přítomny, riziko narůstá se zvyšující se dávkou.
  • Riziko gastrointestinálního (GI) krvácení, ulcerace nebo perforace narůstá se zvyšující se dávkou NSA, u pacientů s anamnézou vředu, zejména byl-li komplikován krvácením či perforací a u starších osob. U těchto pacientů by léčba měla být zahájena nejnižší možnou dávkou.
  • U pacientů, kteří vyžadují současnou léčbu nízkými dávkami aspirinu či jinými farmaky která zvyšují gastrointestinální riziko by mělo být zváženo podávání protektivních farmak (tj. inhibitorů protonové pumpy).
  • Pacienti s anamnézou NÚ při užívání NSA, zejména vyššího věku by měli lékaři hlásit každý neobvyklý příznak ze strany gastrointestinálního traktu (GIT), zejména v počátečních fázích užívání.
  • Je třeba věnovat pozornost současnému užívání léků, které mohou zvyšovat riziko NÚ v oblasti gastrointestinálního traktu, jako glukokortikoidy, antikoagulancia (Warfarin), antiagregancia (zejména aspirin) a některá antidepresiva III. generace (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu)
  • NSA včetně selektivních inhibitorů COX-2 (koxiby) by měli být podávány opatrně u pacientů se střevními onemocněními jako ulcerózní kolitida (proktokolitida), nebo terminální ileitida (Crohnova choroba), vzhledem k tomu, že mohou vést k exacerbaci těchto onemocnění.

Kritéria pro posouzení zvýšeného rizika (3).

  • pokročilý věk (≥75 r.)
  • peptický vřed v anamnéze
  • konkomitantní užívání steroidů a/nebo antikoagulancií
  • vyšší dávka NSA nebo kombinace NSA
  • jakékoliv jiné současně probíhající závažné onemocnění

Opatření ke snížení pravděpodobnosti vzniku GI komplikací

  • komedikace inhibitory protonové pumpy, případně
  • komedikace prostaglandinovými analogy

Upozornění:

H2 blokátory účinně zlepšují nebo odstraňují dyspepsii navozenou NSA. V jedné studii současné podávání NSA s H2 blokátory u asymptomatických pacientů zvyšovalo riziko GI komplikací (4). Rutinní podávání H2 blokátorů k prevenci dyspepsie nebo k ochraně gastroduodena před NSA indukovanou gastropatií se n e d o p o r u č u j e !

Kardiovaskulární bezpečnost

Kontraindikace

  • Těžké kongestivní srdeční selhání

Hlavní nežádoucí účinky

  • Otoky
  • Hypertenze
  • Možný protrombotický efekt u osob se zvýšeným KV rizikem, zejména ve vyšších dávkách a při dlouhodobé léčbě (platí v různé míře pro koxiby i pro standardní NSA).
  • Srdeční selhání

Zvláštní upozornění

Zvláštní opatrnosti je zapotřebí u pacientů:

  • se známou hypertenzí
  • s anamnézou trombotické příhody v oblasti koronární a cerebrovaskulární
  • s otoky
  • se srdečním selháním v anamnéze

Poznámky (postoj) k neselektivním NSA

U neselektivních NSA nelze vyloučit asociaci s vyšším výskytem trombotických příhod, zejména při vyšším dávkování po delší dobu.

  • diklofenak, zejména ve vyšších dávkách (150 mg/den), může být asociován se zvýšeným rizikem arteriálních trombotických příhod (infarkt myokardu, nebo cévní mozková příhoda) (5).
  • ibuprofen ve vyšších dávkách (2400 mg/den a výše) může být asociován se zvýšeným rizikem arteriálních trombotických příhod (infarkt myokardu, nebo cévní mozková příhoda). Epidemiologická data nepotvrzují takové riziko pro nižší dávky ibuprofenu (≤1200 mg/den) (5).
  • naproxen (1000 mg/d) může být asociován s nižším rizikem arteriálních trombotických příhod ve srovnání s koxiby, ale určité riziko nemůže být vyloučeno. V současné době nelze potvrdit jeho kardioprotektivní efekt (5).
  • Prospěch z ketoprofenu převyšuje jeho riziko při dávkování do 200 mg denně (6).
  • Není dosud jasné riziko piroxikamu při dlouhodobé léčbě (7).

Poznámky (postoj) ke koxibům

Epidemiologická data ze studií APC, PreSAP, APPROVE a z metaanalýz ukazují na zvýšenou incidenci trombotických komplikací, zejména srdečního infarktu a cévních mozkových příhod při užívání koxibů ve srovnání s kontrolami bez užívání koxibů (epidemiologické studie) a s placebem (klinické studie) (5). Zvýšené KV riziko při koxibech je považováno za „class effect“ a je asociované s dobou podávání a dávkou léku. Celkové riziko je poměrně malé, ale zvyšuje se u osob s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění (6).

Renální bezpečnost

Kontraindikace

  • Absolutní kontraindikace vzhledem k renální bezpečnosti nejsou uváděny
  • Za relativní kontraindikaci lze považovat pokročilé renální selhávání a přetrvávající otoky

Hlavní nežádoucí účinky

Mezi NÚ v oblasti ledvin patří elektrolytové poruchy (retence natria a kalia), poruchy renální hemodynamiky, intersticiální nefritida a papilární nekróza.

Elektrolytové poruchy:

  • retence natria

manifestace: otoky, přírůstek hmotnosti, hypertenze

  • hyperkaliemie

manifestace: dysrytmie až srdeční zástava

Poruchy renální hemodynamiky:

  • pokles glomerulární filtrace

manifestace: akutní renální insuficience, akutní tubulární nekróza

Intersticiální nefritida

manifestace: otoky, proteinurie, oligurie

Papilární nekróza (v rámci “analgetické nefropatie”)

manifestace: porucha tubulární funkce, arteriální hypertenze, infekce močových cest, chronická renální insuficience.

Kritéria pro posouzení zvýšeného rizika

  • Chronické kongestivní srdeční selhávání
  • Jaterní selhání s ascitem
  • Anamnéza renáního onemocnění
  • Systémový lupus erytematodes (SLE)
  • Volumová deplece (léčba diuretiky, hypoalbuminemie)

Zvýšené riziko hyperkaliemie lze očekávat:

  • u mírné/střední renální insuficience
  • u diabetu mellitu
  • při současné léčbě některými farmaky (beta-blokátory, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), kalium šetřící diuretika)

Kožní nežádoucí účinky

Hlavní nežádoucí účinky (velmi vzácné)

  • Bulózní reakce vč. Stevens-Johnsonova syndromu
  • Toxická epidermální nekrolýza

Zvláštní upozornění

  • Největší riziko těchto komplikací se zdá být časně po zahájení léčby.
  • Tuto možnost je nutno zvážit v případě, že v průběhu prvního měsíce léčby NSA dojde k manifestaci kožních příznaků.
  • Příslušné NSA by mělo být vysazeno při prvním objevení kožní vyrážky, slizničních lézí, či jiných projevech hypersenzitivity.

Toxicita v oblasti respiračního traktu

  • Záchvat bronchiálního astmatu u některých pacientů

Predisponující faktory: trias – vazomotorická rýma, nosní polypóza, astma

  • Alveolitida – vzácně.

Nutno zvážit v případě, že alveolitida nereaguje na běžnou léčbu a pacient užívá NSA (8).

Hematologická toxicita (vzácně)

Hlavní nežádoucí účinky:

  • Agranulocytóza
  • Anémie – aplastická (“pure red cell anaemia”), nebo – hemolytická
  • Trombocytopenie
  • Porucha agregace trombocytů (všechna NSA s výjimkou COX-2 selektivních)
  • Aspirin ireverzibilně (normalizace nejdříve 4 dny po přerušení podávání aspirinu)
  • Ostatní NSA reverzibilně (normalizace 3 poločasy po přerušení NSA)

Hepatální toxicita

  • Všechna NSA jsou potenciálně hepatotoxická (vč. COX-2 selektivních)
  • 5,4 % pacientů s RA léčených aspirinem mělo perzistující elevaci alespoň jednoho jaterního testu; 2,9 % v případě ostatních NSA (2)
  • Specifický obraz:
  • → diklofenak (cholestatické poškození )
  • → aspirin při virovém infektu (hepatocelulární poškození - Reyeův syndrom)
  • → benoxaprofen (fatální průběh)

Průběh zpravidla benigní, asymptomatický, úprava po redukci dávky či vysazení (9)

Toxicita v oblasti centrálního nervového systému (CNS)

Možné jsou: závratě, somnolence, zmatenost, deprese a halucinace změny nálady.

Specifické projevy pro jednotlivé preparáty:

  • Aspirin:
  • Hučení v uších (tinitus). Je závislý na dávce „non-ulcerózní dyspepsie“ – nauzea (mohou mít původ spíše v CNS, než v GIT (6)
  • Indometacin: bolesti hlavy.
  • U pacientů se SLE nebo se smíšeným onemocněním pojiva, kteří užívali ibuprofen, naproxen, tolmetin nebo sulindak, byla popsána akutní aseptická meningitida, jako neobvyklý typ hypersensitivní reakce (10; 11).
  • Ibuprofen a naproxen u starších pacientů může vyvolat kognitivní dysfunkci (12).

Interakce:

  • Kortikosteroidy: zvýšené riziko GI ulcerací a krvácení
  • Antikoagulancia (warfarin): NSA mohou potencovat jejich efekt. U koxibů je tento efekt relativně méně vyjádřen
  • Antiagregancia: zvyšují riziko krvácení
  • Metotrexát (MTX): Současné podávání s některými NSA (indometacin či ketoprofen) vede v důsledku sníženého vylučování MTX ledvinami k jeho vyšším plazmatickým hladinám
  • Cyklosporin A (CyA): Zásahem NSA do syntézy prostaglandinů v ledvinách může docházet ke zvýšení nefrotoxicity cyklosporinu.
  • Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): zvyšují riziko krvácení z GIT

Dávkování:

  • Dávkování se řídí doporučením výrobce.
  • Ošetřující lékař rozhodne dle okolností, zda používat NSA „dle potřeby“, nebo „kontinuálně“.
  • Vždy zvolí nejnižší účinné dávkování, zejména u osob s rizikem

Vyšetření před zahájením léčby (13)

  • Kompletní krevní obraz (KO)
  • Jaterní testy (minimálně: ALT, AST, GMT)
  • Kreatinin
  • Minerály (Na, K)
  • Moč chemicky a sediment

Pravidelné kontroly

Laboratorní:

  • KO 1x ročně
  • Jaterní testy: v případě diklofenaku prvních 8 týdnů pravidelně po 2 týdnech, pak po 1/2 roce. Jinak dle úvahy ošetřujícího lékaře
  • Kreatinin: v případě současné léčby ACEI, nebo diuretiky 1x týdně po dobu 3 týdnů, dále dle úvahy ošetřujícího lékaře
  • Minerály: 1x ročně

Klinické:

  • Barva stolice (tmavé nebo černé zabarvení či krev ve stolici) – při každé návštěvě
  • Dyspepsie / nauzea/ zvracení při každé návštěvě
  • Epigastralgie – při každé návštěvě
  • Otoky dolních končetin – při každé návštěvě
  • Dušnost – při každé návštěvě
  • Krevní tlak – 2x ročně

NSA a gravidita

Kontraindikace:

  • Třetí trimestr těhotenství

Hlavní nežádoucí účinky:

Všechna NSA prostupují placentární membránou a mohou mít nežádoucí účinky pro plod:

  • Vaskulární v důsledku redukce krevního průtoku (popsáno u indometacinu, ibuprofenu, diklofenaku a ketoprofenu): předčasný uzávěr ductus arteriosus, plicní hypertenze, periventrikulární hemoragie (14). Uzávěr duktu byl pozorován ve III. trimestru, nikoliv v I. a II. trimestru. Byl pozorován po neselektivních i selektivních NSA (15). Je reverzibilní, mizí během 24 hod. po vysazení NSA (16)
  • Renální: snížení renální funkce, snížená produkce fetální moče, které může vést k oligohydramniu. Množství amniotické tekutiny se vrací k normě po vysazení NSA.
  • Plicní: plicní hypertenze po indometacinu (17), „respiratory distress syndrome, bronchopulmonální dysplazie a nekrotizující enterokolitida rovněž po indometacinu (18)
  • Zvýšené riziko samovolného potratu (19)
  • Prodloužení porodní doby (20)

Teratogenicita

nebyla prokázána pro žádné NSA

Poznámka: nízké dávky aspirinu nebyly spojeny s fetální či neonatální toxicitou (20)

Opatření:

  • Podávání NSA by mělo být zastaveno ve 32. týdnu těhotenství (15), podle jiných 8 týdnů před plánovaným termínem porodu (20)
  • Pokud je nezbytné, podávat NSA v nejnižší dávce, po nejkratší možnou dobu

NSA a kojení

NSA jsou vylučována v malém množství do mateřského mléka s určitým rizikem pro kojence (20). V zásadě jsou NSA s kojením kompatibilní, existuje ale potenciální riziko žloutenky, resp. jádrového ikteru. O vztahu koxibů k laktaci není v současné době dostatek dat (21).

Seznam zkratek

APC= Adenoma Prevention with Celecoxib

PreSAP= Prevention of Colorectal Sporadic Adenomatous Polyps

APPROVE= Adenomatous Polyp Prevention with VIOXX

EMEA= European Medicines Agency

CHMP= Committee for Medicinal Products for Human Use (vědecká komise EMEA)


Zdroje

1. EMEA/CHMP/343456/2005

2. Singh G, Triadafilopoulus G. Epidemiology of NSAID-induced gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999 (Suppl) 26: 18-24.

3. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 1999; 340: 1888-99.

4. Singh G, Ramey DR, Morfeld D, Shi H, Hatoum HT, Fries JF. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory treatment in rheumatoid arthritis: a prospective observational cohort study. Arch Intern Med 1996; 156: 1530-36.

5. EMEA/CHMP/410051/2006

6. EMEA/CHMP/442130/2006

7. EMEA/413136/2006

8. Brooks PM. NSAIDs. 3:5,1-6. In: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology, sec. edition Mosby 1998.

9. Chitturi S, George J. Hepatotoxicity of commonly used drugs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antihypertensives, antidiabetic agents, anticonvulsants, lipid-lowering agents, psychotropic drugs. Semin Liver Dis 2002; 22: 169-83.

10. Stillman MT, Napier JS, Blackshear JL. Adverse events of nonsteroidal antiinflammatory drugs on the kidney. Med Clin North Am 1984; 68: 371.

11. Zipser RD, Henrich WL. Implications of nonsteroidal antiinflammatory drug therapy. Am J Med 1986; 80(Suppl.1A): 78

12. Clements PJ, Paulus HE. Nonsteroidal antiinflammatory drugs. p. 707-740. In: Kelly. Textbook of Rheumatology, 5th. edit.W.B. Saunders comp. 1997.

13. American College of Rheumatology Subcommitee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatism 2002; 46: 328-46.

14. Ostensen M, Ostensen H. Safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs in pregnant patients with rheumatic disease. J Rheumatol 1966; 23:1045-49.

15. Ostensen M, Skomsvoll JF. Anti-inflammatory pharmacotherapy during pregnancy. Exp Opin Pharmacother 2004; 5: 571-80.

16. Costei AM, Florescu A, Boskovic R, Koren G. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006; 40: 824-29.

17. Besinger ME, Niebyl JR, Keyes WG, Johnson TR. Randomised comparative trial of indomethacin and ritodrine for the long-term treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 986-88.

18. Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Teramo K,Ylikorkala O, Hallman M. Increased incidence of bronchopulmonary dysplasia after antenatal administration of indomethacin to prevent preterm labor. J Pediatr 1994; 124: 782-88.

19. Nielsen GL, Sorensen HT, Larsen H, Pedersen L. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case-control study. BMJ 2001; 322: 266-70.

20. Ostensen M, Ramsey-Goldman R. Treatment of inflammarory rheumatic disorders in pregnancy: what are the safest treatment options? Drug Saf 1998; 19: 389-410.

21. Temprano KK, Bandlamudi R, Moore TR. Anti Rheumatic drugs in pregnancy and lactation. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 112-21.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 1

2009 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Výhody léčby pacientů s DM 2. typu GLP-1 agonisty
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Syndrom suchého oka – diagnostika, komplikace a léčba
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Systémová léčba psoriázy
Autoři: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Klinická farmakokinetika betablokátorů
Autoři:

Současné možnosti terapie osteoartrózy
Autoři: MUDr. Jakub Holešovský

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×