Surveillance a budoucnost epidemiologie

Praha, 11. listopadu 2009

Sto let od narození prof. Karla Rašky

Ve středu 11. listopadu 2009 proběhlo v přeplněné síni Coriových (U nemocnice 5, Praha 2) pod názvem „Surveillance a budoucnost epidemiologie“ sympozium konané u příležitosti 100 let od narození našeho největšího epidemiologa Karla Rašky (narozen 17. listopadu 1909 v šumavském Strašíně), jehož nejvýznamnějším přínosem světové medicíně bylo vytvoření aktivní epidemiologické bdělosti (surveillance) a nového programu eradikace pravých neštovic, který byl založen na implementaci surveillance. Kampaň Světové zdravotnické organizace v eradikaci neštovic prováděná podle Rašky byla v roce 1977 završena úspěšně a surveillance podle Rašky je dodnes používána jako jeden ze základních metodických pilířů veřejného zdravotnictví. V Časopise lékařů českých přinášíme svým čtenářům souhrny sdělení prezentovaných na sympoziu, jakož i pozdravný dopis dr. Halfdana Mahlera, bývalého generálního ředitele SZO. Činíme tak rádi i proto, že prof. Karel Raška byl mj. také vedoucím redaktorem Časopisu lékařů českých.

prof. MUDr. Jiří Horák, CSc.

vedoucí redaktor Časopisu lékařů českých

Karel Raška - legenda epidemiologie

Eva Aldová, Eva Švandová

Dlouholeté spolupracovnice prof. K. Rašky

Dvě dlouholeté pracovnice Státního zdravotního ústavu vzpomněly několika významných prací profesora Rašky, aby alespoň částečně ilustrovaly šíři jeho zájmů a pečlivost zpracování vybraných úkolů.

Svoji epidemiologickou „školu“ budoval od základů kvalitní laboratorní práce. Prosadil myšlenku referenčních laboratoří, které zajistí srovnatelnost a opakovatelnost mikrobiologických výsledků. Pro kvalitní přípravu pracovníků epidemiologických stanic prosadil specializovanou hygienickou fakultu, doplňovanou atestačním řízením v rámci ústavu pro doškolování lékařů. Jeho zájem o terénní práci pokračoval i v případě lokálních epidemií, kdy poskytoval radu i pomoc svou i celého ústavu.

Ocenění jeho zkušenosti, energie i tvůrčího myšlení bylo vyjádřeno tím, že byl bez konkurzu jmenován ředitelem Divize infekčních nemocí WHO v Ženevě. Tam prosadil myšlenku svého pojetí surveillance nemocí a tu pak doložil svým návrhem eradikace varioly. Myšlenka to byla natolik revoluční, že byl vyslán, aby sám přesvědčil americkou vládu o poskytnutí potřebných financí. Deset let stovky specialistů (včetně 20 československých) a tisíce lokálních pracovníků zemí Asie, Afriky a Jižní Ameriky realizovaly smělý projekt – podařilo se. Na konci této bitvy bylo mnoho vítězů. Svět oslavoval vítězství nad tímto strašným onemocněním – ne tak profesor Raška. Po návratu ze Ženevy byl sesazen z funkce ředitele Ústavu epidemiologie a mikrobiologie, pak dostal výpověď a později mu byl dokonce zakázán vstup do areálu ústavu. Nebyl to jen politický systém této země, byla to obyčejná osobní nenávist – a v důsledku této ministerské nelibosti i slabost a strach některých jeho podřízených, žáků, dokonce i přátel.

Profesor Raška se sice nedal zcela zlomit – stále měl zájem o problémy infekčních i neinfekčních nemocí, četl a radil, pokud byl vyzván. Jeho srdce však sláblo. Když přišlo skutečně velké světové ocenění jeho práce – Jennerova medaile Královské lékařské společnosti v Londýně, bylo jeho srdce už slabé na příliš velkou radost. Profesor Raška se nedožil politické změny v Československu, ale vlastně se dodnes nedočkal oficiálního ocenění tady doma toho, co pro prestiž tohoto státu udělal. Jeho jméno se ještě nedostalo do nových lékařských učebnic, a tak ho připomíná jen deska v už zase neexistujícím Ústavu epidemiologie a mikrobiologie. Samotné slovo epidemiologie se mnohým špatně vyslovuje, tak se nepoužívá – pokud ale budou žít myšlenky profesora Rašky v praxi, bude tím nejlépe oslaven smysl jeho práce.

Karel Raška – The Development of Modern Epidemiology:The Role of the International Epidemiological Association

W. W. Holland

Emeritus Professor of Public Health Medicine, University of London

Visiting Professor, London School of Economics and Political Science

This Association was founded in 1956. Raska was a founding member and played an important role in the Association. The contributions Raška made to the science of Epidemiology will be described. Through his interaction with members of the Association his ideas and influence in the field of communicable disease control were responsible for the success of a variety of public health actions worldwide. This will be described and discussed.

Karel Raška – tvůrce naší koncepční epidemiologie v medicíně, na univerzitách, ve vědě a vědeckých společnostech

Ivo Hána

Rada vědeckých společností ČR

Karel Raška předběhl svou dobu a progresivně zapojil moderní pojetí epidemiologie, opírající se v mnohém o koncepce „surveillance“ a také „public health“ do československého zdravotnictví.

Novodobá epidemiologie se začala teoreticky koncipovat především v anglosaské literatuře a Karel Raška ji prakticky přenesl do medicínské praxe v oblasti infekčních chorob na široké bázi již v padesátých letech 20. století.

Jeho pojetí epidemiologie vycházelo z praxe jak laboratorní tak terénní, kterou dovedl do stavu výrazně systémového provádění s vizí perspektivního využití (např. založení světových sérových bank).

Úspěchy v této práci dovedl prezentovat u nás i v zahraničí přednáškami, instrukcemi, organizačními opatřeními a publikacemi.

To byl důvod pro jeho jmenování na místo ředitele divize infekčních chorob Hlavní úřadovny WHO v Ženevě.

Své pojetí epidemiologické praxe dovedl k úspěšnému vrcholu při koordinaci celosvětové eradikace neštovic ve zmíněné funkci v Ženevě.

Tam vykonal i velice záslužnou práci pro propagaci československého zdravotnictví a zasloužil se o vyslání mnoha desítek lékařů a dalších odborníků na práci pro WHO.

Zajistil významnou a dlouhodobou spolupráci našeho zdravotnictví s WHO (např. pořádání mezinárodních kurzů pro frekventanty z celého světa v Praze či založení WHO referenčních laboratoří u nás).

Jeho myšlenky v oblasti epidemiologie nakažlivých nemocí (včetně surveillance) byly převzaty v obecné epidemiologii i v epidemiologii nemocí neinfekčních.

Vychoval celou řadu následovníků a inicioval rozvoj epidemiologických studií i v jiných oblastech medicíny.

Měl jakýsi „šestý smysl“ nejen pro rozpoznání problémů v epidemiologii infekčních nemocí, ale i problémů obecně ve vědě, a pro včasné zachycení trendů včetně organizace vědecké práce a vědeckých společností.

Výsledky práce Karla Rašky jsou pro naši vlast a celý svět (surveillance a eradikace varioly) nedocenitelné. Je s podivem, že u nás ještě nejsou státními a odbornými institucemi uznány a zhodnoceny.

Přínos profesora Karla Rašky pro WHO

Alena Šteflová

Kancelář WHO v ČR

Profesor MUDr. Karel Raška je naším nejvýznamnějším epidemiologem 20. století. Jako ředitel Ústavu epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu v Praze, byl v roce 1963 jmenován ředitelem Divize infekčních nemocí v centrále WHO v Ženevě a pracoval zde do roku 1970. Generální ředitel WHO dr. Candau mu toto místo nabídl bez konkurzu s vědomím Raškovy mezinárodní autority, odborné úrovně a organizačních schopností. Raška se s mimořádnou energií rozhodl celosvětově zvládnout eradikaci černých neštovic a podařilo se mu přesvědčit i americkou vládu, aby tento program financovala. Raška rovněž správně zanalyzoval pozitivní i negativní rysy tehdejšího politicko-geografického uspořádání světa, které umožňovalo zahájit tak rozsáhlý veřejně zdravotnický program v globálním měřítku.

Metoda práce se opírala o nově koncipovanou aktivní surveillance nákaz, založené na aktivním vyhledávání ohnisek infekce, léčbě nemocných, zjišťování a očkování všech kontaktů a byla odklonem od předtím propagovaných masivních očkovacích kampaní. Zvolená metoda byla úspěšná a poslední onemocnění pravými neštovicemi bylo zaznamenáno u somálského kuchaře Maliho již v roce 1977.

Metoda aktivní epidemiologické surveillance jako zcela nová koncepce vymýcení pravých neštovic pak byla přijata valným shromážděním WHO za jednu ze základních metod práce na poli epidemiologie přenosných nemocí a je dodnes uznávanou metodou veřejného zdravotnictví.

V letošním roce již uplynulo 30 let od potvrzení celosvětové eradikaci neštovic, které bylo oficiálně vyhlášeno WHO v roce 1979. Na eradikaci se však podílelo pod vedením profesora Rašky i dalších dvacet českých a slovenských epidemiologů a virologů. Světová zdravotnická organizace dodnes jejich práci oceňuje. Eradikace varioly je nejúspěšnější a svým způsobem ojedinělá akce v celé historii WHO.

Karel Raška a pravé neštovice

Vladimír Zikmund

Aktivní účastník intenzivního programu eradikace pravých neštovic SZO v celém jeho průběhu

Po krátké praxi na Vojenské lékařské akademii v Hradci Králové jsem se stal shodou několika náhod epidemiologem v Liberci. Tak jsem byl od počátku odborné praxe trvale v kontaktu s předním epidemiologem profesorem Raškou. On mne posléze navrhl a prosadil do Světové zdravotnické organizace (SZO) do Afriky.

Raška, který byl od roku 1963 ve významném postavení v SZO, se ihned po příjezdu do Ženevy ujal konsolidace do té doby roztříštěných snah o eradikaci varioly (EV) a přivedl do SZO několik předních československých epidemiologů, kteří ještě před rokem 1972 na různých místech světa významně a rozhodujícím způsobem zasáhli do jejího průběhu. Zajistil plynulou finanční, materiální i personální pomoc USA a SSSR i doplnění výhradně používaného očkování využitím všech prvků surveillance, zejména aktivního vyhledávání ohnisek nákazy a jejich systematické likvidace napříč světadíly.

Raška však nejdříve musel překonat nedůvěru předních odborníků jak v samotné SZO, tak v některých nejvíce postižených zemích. Také spočítal, že EV je vysoce efektivní, neboť odpadnou vysoké náklady na celosvětovou prevenci.

Intenzivní fáze eradikace varioly v letech 1967 až 1977, kterou Raška naprogramoval a po všech stránkách zajistil, byla úspěšně dovršena.

Karel Raška patřil k významným představitelům pražského jara. Po přepadení ČSR Sovětským svazem v roce 1968 ostře protestoval i na mezinárodním fóru. Po návratu do ČSR mu byla komunistickými činiteli veškerá vědecká činnost omezena až nakonec zakázána. Raška se ocitl v domácím exilu, ale odmítl odchod do zahraničí. Od té doby se šíří světem i českou krajinou ticho o Karlu Raškovi a objevují se na jeho místě jiné postavy, které se o EV ve světě také zasloužily.

Skvrnitý tyfus v Terezíně – retrospektiva epidemie a poučení pro současnost

Josef Trmal

KHS Ústeckého kraje

Skvrnivka provází zejména válečné konflikty. Poslední velká epidemie tohoto onemocnění na území Čech proběhla koncem druhé světové války v Malé pevnosti a městě Terezín, terezínském ghettu. První případy onemocnění se objevily již koncem roku 1944, počet případů narůstal a začátkem měsíce května 1945 epidemie kulminovala. Situaci značně zkomplikovala snaha německého vedení věznice výskyt skvrnivky utajit. Negativním momentem byl příliv nových vězňů, mnohdy vězňů se skvrnivkou, z evakuovaných koncentračních táborů do města Terezín. Absence účinných protiepidemických opatření, vyčerpanost a podvýživa vězňů se odrazila na nemocnosti a smrtnosti mezi vězni. První šetření epidemiologické situace na místě provedl dr. Raška 2. května1945. Následně 4. května 1945 dorazila do Terezína kolona České pomocné akce, která přivezla potřebný zdravotnický personál a materiál. Zavlečením skvrnivky do přelidněného města Terezín zde s určitým zpožděním také došlo k rychlému vzplanutí epidemie. Díky rozhodnosti v realizaci protiepidemických opatření zahrnující zejména důslednou karanténu a odvšivení všech osob se podařilo epidemii zvládnout. Celkový počet onemocnění není přesně znám, ale pohybuje se pravděpodobně okolo 5000. Smrtnost, pokud bylo možné z evidovaných případů zjistit, byla vysoká – 22,95 %. Epidemie prokázala, že i tak hrozivé nákazy, jakou je skvrnivka, je možné řešit důslednou realizací protiepidemických opatření. Epidemie byla vyřešena díky nesmírnému úsilí všech zdravotníků a mnohdy i za cenu nejvyšší – za cenu vlastního života.

Surveillance invazivního pneumokokového onemocnění

Pavla Křížová

Státní zdravotní ústav, Praha

S objevením konjugovaných pneumokokových vakcín se pozornost mezinárodních organizací, jako jsou WHO (World Health Organisation), PACE (Pneumococcal Awareness Council of Experts) a ECDC (European Centre for Disease Prevention and Controls), zaměřila na provádění kvalitních programů surveillance invazivních pneumokokových onemocnění, na jejichž základě by bylo možno určit vakcinační strategii a sledovat její účinnost.

Celorepublikový program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) byl v České republice zahájen v lednu 2008, v roce 2007 probíhala pilotní studie surveillance, v letech 2000–2006 studie Národní referenční laboratoře pro streptokoky a enterokoky SZÚ. Celková nemocnost IPO byla 2,9/100 000 obyvatel v roce 2007 a 3,3/100 000 v roce 2008. V letech 2000–2006 se pohybovala v rozmezí 2,3–4,3/100 000. Nejvyšší specifická věková nemocnost IPO byla v průběhu surveillance zaznamenána u dětí 0–11měsíců (11,4 a 15,7/100 000), u dětí 1–4 roky (8 a 5,7/100 000) a u osob nad 65 let (6,3 a 6,5/100 000). Celková smrtnost dosahovala 21,4 % v roce 2007 a 15,9 % v roce 2008. Specifická věková smrtnost IPO v průběhu surveillance byla u dětí 0–11 měsíců 7,7 % a 11,1 %, u dětí 1–4 roky 18,7 % a 4,3 %. Pokrytí sérotypů pneumokokovými vakcínami bylo hodnoceno za období 2000–2008. Ve dvou nejmladších věkových skupinách (0–11 měsíců a 1–4 roky) bylo pokrytí sérotypů konjugovanými vakcínami podstatně vyšší než u dospělé populace (40–64 roků a nad 65 let). U dětí 0–11 měsíců dosahovalo pokrytí 7-valentní konjugovanou vakcínou (PCV-7) 61,6 %, 10-valentní konjugovanou vakcínou (PCV-10) 70,7 % a 13-valentní konjugovanou vakcínou (PCV-13) 78,7 %. Sérotypy zjištěné u dětí 1–4 roky byly zastoupeny v PCV-7 v 63,4 %, PCV-10 v 71,9 % a PCV-13 v 85,6 %. U pacientů nejvyšších věkových skupin pokrytí sérotypů dosahovalo hodnoty nad 60 % až u PCV-13. Zjištěná data nemocnosti a smrtnosti v České republice jsou srovnatelná s předvakcinačními hodnotami uváděnými v Evropě.

Většina evropských zemí zařadila pneumokokovou konjugovanou vakcínu do národního imunizačního schématu malých dětí, v souladu s doporučením WHO, PACE a ECDC. Zařazení pneumokokové konjugované vakcíny do národního imunizačního programu v České republice je plánováno od ledna 2009. Je žádoucí pokračovat v programu surveillance, což umožní sledovat účinnost vakcinace a eventuální změnu sérotypů.

Surveillance klíšťové encefalitidy v České republice

Bohumír Kříž^1,2, Milan Daniel¹, Vlasta Danielová¹, Čestmír Beneš¹

¹Státní zdravotní ústav, Praha

²Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta

Virus KE byl izolován v Českých zemích v roce 1948 (z klíšťat Ixodes ricinus i z pacientů) nezávisle ve dvou oblastech Čech (Berounsko) a Moravy (Vyškovsko). V roce 1951 proběhla velké epidemie KE na jihovýchodě Slovenska (Rožňava). Od té doby je KE povinně hlášena. Od roku 1971 byly dle nařízení MZ hlášeny pouze laboratorně ověřené případy. K dispozici je tedy dostatečně dlouhá časová řada pro pozorování dlouhodobých změn výskytu této infekce. V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století se nízké a vyšší hodnoty incidence nepravidelně střídaly v 3–5letých intervalech mezi 1,7/100 000 a 5,9/100 000. Období osmdesátých let se vyznačovalo celkově nižší incidencí než předešlé, s hodnotami mezi 1,4/100 000 a 3,4/100 000. V devadesátých letech došlo k rychlému vzestupu nemocnosti, který kulminoval v roce 1995 (7,2/100 000) a v roce 2006, kdy bylo dosaženo nejvyšších hodnot incidence za celé sledované období (10,0/100 000). V roce 2008 bylo hlášeno 633 případů onemocnění (6,1/100 000). V devadesátých letech postupně došlo ke změně charakteru věkové specifické nemocnosti. Nemocnost měla původně v dětských a adolescentních skupinách vzestupný trend, který byl ukončen v první věkové skupině dospělých a pak setrvával, s malými výkyvy, na téměř stejných hodnotách do věkové skupiny 60letých a následně klesal. V současnosti má křivka trendu specifické nemocnosti dvouvrcholový tvar s maximy ve školním věku a ve skupině starších dospělých. Nemocnost mužů KE je tradičně vyšší než žen (1,5 × 1,0).

Výskyt onemocnění KE je výrazně ovlivňován klimatickými faktory především teplotou, působením na:

1. biologii klíštěte Ixodes ricinus a jeho rozšíření v přírodě,
2. replikaci viru KE v klíšťatech a rezervoirových hlodavcích,
3. lidské chování. KE je v České republice onemocnění související úzce s rekreačními aktivitami osob, které jsou také ovlivňovány klimatickými faktory.

Křivka sezonního výskytu v minulosti kulminovala vždy v letních měsících. V devadesátých letech se objevil nový fenomén. V některých letech byl detekován druhý, menší vrchol nemocnosti v podzimních měsících.

K zvýraznění tohoto jevu došlo v roce 2006, který byl výjimečný nejenom vysokou incidencí KE, ale i nejvyšším zaznamenaným vrcholem v podzimním období roku. Klimatické podmínky v průběhu zimních měsíců let 2004–2005 a 2005–2006 a v první polovině roku 2006 byly neobvykle příznivé pro vývoj a přežívání klíšťat Ixodes ricinus, jejichž vývoj z vajíčka v dospělce trvá v našich podmínkách průměrně dva až tři roky. Dostatek vláhy v březnu a srpnu a nadprůměrné teploty během ostatních měsíců roku zajistily nejenom vhodné podmínky pro vývoj klíšťat, ale i pro neobvykle intenzivní růst hub, což se projevilo samozřejmě vyšší návštěvností ohnisek, přetrvávající až do podzimních měsíců. Jednou z příčin vysokého výskytu byly tedy i rekreační aktivity české populace.

Od začátku devadesátých let do současnosti je pozorován posun výskytu jak klíšťat, tak i nemocnosti, do vyšších nadmořských poloh. To se týká nejenom horských oblastí Krkonoš a Šumavy, ale i celých regionů. K nejvyššímu vzestupu došlo v kraji Vysočina, kde incidence dosáhla 20,5/100 tisíc.

Trvalé odkazy a aktuální výzvy v boji proti virovým hepatitidám

Jozef Dlhý^1,2, Jitka Částková²

¹KHS Královéhradeckého kraje

²Státní zdravotní ústav, Praha

Virovým hepatitidám náleží v oblasti infekční epidemiologie zcela právem výjimečné postavení. Tato poměrně heterogenní skupina nákaz s častokrát velice podobným klinickým obrazem, vyznačující se různorodostí etiologických agens a ve většině případů odlišnými epidemiologickými charakteristikami, představuje pravděpodobně nejcitlivější epidemiologický indikátor změn, kterými prochází novodobá společnost.

Přestože byly základy vědeckých poznatků o infekční povaze virových hepatitid vytvořeny již koncem 19. století, společnost musela ještě řadu následujících desetiletí čelit rozsáhlým epidemiím virové hepatitidy A, souvisejících s negativními dopady válečných konfliktů a nízkou úrovní znalostí o adekvátních protiepidemických opatřeních. Od doby, kdy byly během 2. světové války v okupovaných Čechách zaznamenány první zdokumentované epidemické výskyty virové hepatitidy A, do doby, kdy bylo možné v našich podmínkách začít poprvé pracovat s potřebnými vědecky podloženými statistickým údaji, uplynula relativně velice krátká doba. Díky nadčasovému vnímání a důraznému prosazování metod komplexního přístupu, který již v té době odpovídal surveillance, byly profesorem K. Raškou a jeho spolupracovníky poprvé povedeny analýzy epidemií virové hepatitidy A v letech 1950–1951. Výsledky těchto analýz umožnily nejenom formulaci účinných protiepidemických opatření, ale zároveň upozornily na velice těsné vztahy mezi nedostatečným personálním pokrytím v oboru epidemiologie a mezerami v protiepidemické práci zdravotnické služby. Protiepidemická opatření v ohniscích virové hepatitidy, formulovaná podle algoritmů vytvořených na základě bohatých terénních zkušeností během 2. světové války a v období následujícím profesorem Raškou, se stala odborným pilířem pro práci generace jeho žáků a dalších následovníků. Prostor pro uplatnění těchto poznatků v České republice v dalším období rozhodně nechyběl. Koncem sedmdesátých let 20. století byla řešena rozsáhlá epidemie virové hepatitidy A v souvislosti s konzumací produktů vyrobených z jahod polského původu a v návaznosti na zdokonalování poznatků v oblasti virologie a pokroky při výrobě očkovacích látek byla v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace začátkem osmdesátých let 20. století zahájena aktivní imunizace proti virové hepatitidě B u zdravotníků, která byla v dalším období postupně rozšířena o další profesně rizikové skupiny a završena zavedením plošného očkování novorozenců a dvanáctiletých dětí v roce 2001. Vytvoření podmínek pro očkování proti virové hepatitidě A začátkem devadesátých let znamenalo další významný pokrok v možnostech prevence šíření nákazy především v prostředí sociálně rizikových vrstev obyvatelstva.

Zpětný pohled na aktivity epidemiologů, mikrobiologů a klinických lékařů, vyplývající z potřeb řešení někdy velice obtížných situací spojených s výskytem virových hepatitid ukazuje, že v České republice prozatím stále existuje potenciál pro uplatňování zásad epidemiologické metody práce, jejichž základy byly vytvořeny profesorem Raškou.

Je důležité, aby tento potenciál nedoznal dalších nepříznivých změn, které by v podmínkách dynamicky se měnící globální společnosti mohly znamenat snížení úrovně a efektivity surveillance se všemi logickými důsledky.

Surveillance rotavirových infekcí

Petr Pazdiora

Ústav epidemiologie LF UK, Plzeň

První izolace a úspěšný přenos rotavirů se pravděpodobně podařil u telat v roce 1943, v roce 1973 byly tyto viry poprvé prokázány v lidském duodenálním bioptickém materiálu. V Československu byla diagnostika těchto infekcí zaváděna již na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let 20. století v Praze a Bratislavě. Údaje o počtech těchto nákaz a jejich celostátním významu nebyly v té době k dispozici.

Vzhledem k zavedení diagnostiky rotavirových infekcí v osmdesátých letech minulého století v Plzni a dlouhodobému zájmu o jejich sledování byly získány nejen první poznatky o jejich místním významu v etiologii hospitalizovaných gastroenteritid, ale i o jejich úloze v etiologii nozokomiálních nákaz. Postupně se údaje o této nákaze začaly objevovat i v celostátním informačním systému hygienické služby EPIDAT. Koncem devadesátých let byly zformulovány základy mikrobiologické surveillance rotavirových infekcí, která je v současnosti nejpřesnějším zdrojem o výskytu těchto nákaz v různých částech republiky – údaje jsou získávány každoročně až z 83 diagnostických laboratoří. V EPIDATu jsou v současnosti údaje o 75 % laboratorně potvrzených infekcí, pravidelně se zde objevují zdokumentované rotavirové epidemie gastroenteritid nejen v dětských kolektivech, ale i v zařízeních sociální péče. Každoročně dochází v období leden až duben k sezonnímu nárůstu těchto infekcí. Zatímco u sporadických onemocnění získaných v populaci převládají onemocnění u dětí ve věkové skupině 7–36 měsíců, nozokomiální infekce postihují především kojence do 6 měsíců. Závažnou komplikací je zejména dehydratace, která často vede i k hospitalizaci, resp. rehospitalizaci. Podle plzeňských údajů z let 1995–2008 je každé 25. dítě do svých 5. narozenin hospitalizováno s rotavirovou nákazou. Na základě celostátních laboratorních dat lze odhadnout, že v roce 2008 bylo hospitalizováno v této věkové skupině kvůli rotavirové gastroenteritidě 4066 dětí, 32 528 jich bylo ošetřeno ambulantně. Úmrtí v tomto roce nebylo hlášeno.

V řadě zemí, zejména v Severní a Jižní Americe, Asii i Evropě stoupá každoročně proočkovanost proti rotavirovým infekcím. Dokumentován je pokles nemocnosti, snížené počty hospitalizovaných dětí. V České republice je zájem o očkování zatím minimální, proočkovanost je nižší než 1 %. Proočkovanost i v okolních středo- a ve východoevropských zemích je významně vyšší (např. na Slovensku v roce 2008 byla udávána 9% proočkovanost). Pro zlepšení situace je nutné nejen zvyšování informovanosti rodičů o tomto účinném preventivním opatření, ale především jeho aktivní propagace všemi praktickými lékaři pro děti a dorost.

Surveillance tetanu v České republice

Vladimír Janout

Národní referenční laboratoř pro tetanus

Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc

Příspěvek se zabývá řešením hlavních problémů, které se v rámci surveillance tetanu objevily v České republice.

Zdůrazňuje významnou úlohu prof. MUDr. Karla Rašky, DrSc., který již na počátku šedesátých let minulého století vypracoval principy surveillance a její aplikace při řešení opatření proti infekčním nemocem v České republice.

Také u tetanu byly v rámci surveillance řešeny následující problémy:

• problematika onemocnění tetanem u řádně očkovaných osob,
• problematika imunity proti tetanu u starších osob,
• rychlá sérologická diagnostika přítomnosti protilátek proti tetanu.

Je uveden příklad rozhodování podle principů medicíny založené na důkazu.

Příspěvek uvádí, že se v rámci surveillance tetanu v České republice podařilo vyřešit všechny problémy související s výskytem tetanu a imunitou proti této infekci. Proto je možno konstatovat, že tetanus je v České republice eliminován.

Surveillance akutních respiračních infekcí virového původu v České republice

Martina Havlíčková, Jan Kynčl

Státní zdravotní ústav, Praha

Respirační infekce představovaly odedávna významný zdravotnický problém. Po první izolaci chřipkového viru v roce 1933 a úspěšných pokusech s protichřipkovou vakcínou byla chřipka jako jedna z prvních preventabilních respiračních virových infekcí zahrnuta mezi infekce, které Světová zdravotnická organizace začala v celosvětovém měřítku sledovat. Mezinárodní monitoring cirkulace chřipkových virů začala Světová zdravotnická organizace postupně budovat od roku 1948. Národní referenční laboratoř pro chřipku byla ve Státním zdravotním ústavu oficiálně zřízena v roce 1956, nicméně již od roku 1951 se virologické oddělení z popudu prof. Rašky problematikou respiračních viróz zabývalo. Vedením nové laboratoře byla pověřena dr. Běla Tůmová. V roce 1956 se v laboratoři podařilo izolovat do té doby zcela neznámý chřipkový virus z respiračního sekretu koní, u nichž způsoboval onemocnění známé dříve jako Hoppengardenský kašel. Tento mimořádný úspěch měl mezi světovými virology velký ohlas a virus pod jménem A/equi/Prague 1/56 je dodnes uváděn ve všech světových sbírkách.

Postupně se sledování respiračních virových patogenů v České republice rozšířilo od chřipky na celou řadu dalších respiračních virů. Sledování bylo víceméně plošné s četným sběrem klinického materiálu (nazofaryngeálního sekretu a krevních vzorků). Virologický program pak logicky doplňoval sledování počtu nemocných s akutní respirační infekcí podle definovaných diagnóz. NRL pro chřipku se dlouhodobě zabývala i ekologií chřipkového viru a velmi těsně spolupracovala s veterinárními odborníky. Program epidemiologické bdělosti v oblasti chřipky a dalších respiračních virů byl plně vybudován na základech, jejichž nosná pravidla a principy byly dány filozofií epidemiologické školy prof. Rašky, který každou nákazu považoval za komplexní jev vyžadující logické propojení medicínského i přírodovědného přístupu a pohledu na věc. Současná praxe již neumožňuje plošný sběr klinických vzorků, avšak ve spolupráci s řadou kolegů v terénu se během posledních 5 let podařilo vybudovat síť spolupracujících praktických lékařů, kteří se podílí na systematickém sběru klinického materiálu a byl tak vytvořen základ pro sentinelový systém sběru virologických dat. Tento program zaštiťuje hlavní hygienik ČR, který jej také každý rok oficiálním pokynem zahajuje. V NRL pro chřipku a v NRL pro nechřipkové respirační viry je v programu virologické surveillance každý rok vyšetřeno 500–1000 klinických vzorků.

V roce 1998 byla NRL pro chřipku v SZÚ jako jedna z prvních evropských laboratoří „východního bloku“ přizvána do programu EISS (European Influenza Surveillance Scheme) a v současné době je plně začleněna do programu, který koordinuje Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC).

Surveillance a bakteriální střevní infekce

Petr Petráš

Státní zdravotní ústav, Praha

Bakteriální střevní infekce jsou nejčastěji vyvolány konzumací potravin kontaminovaných bakterií, či enterotoxinem, které tyto bakterie produkují.

Ročně je v České republice dokumentováno několik tisíc až desítek tisíc případů těchto onemocnění. Je jim proto věnována velká pozornost všech profesí zdravotnických pracovníků. NRL pro salmonely, vedena dr. Dobromilou Matějovskou a NRL pro shigely, kterou vedla dr. Eva Aldová, byly také mezi prvními Národními referenčními laboratořemi, které prof. Karel Raška v roce 1957 založil. V současnosti je v České republice, podobně jako v západní Evropě, nejčastější střevní bakteriální infekcí kampylobakterióza, která v roce 2007 vystřídala do té doby nejčetnější salmonelózy. V roce 2008 bylo v EPIDATu hlášeno 20 175 kampylobakterióz a 11 009 salmonelóz. Ve stejném roce bylo registrováno i 229 případů vysoce infekčního onemocnění, kterým jsou shigelózy (bakteriální úplavice).

Stafylokoková enterotoxikóza, jako nejčastější alimentární intoxikace, je způsobena enterotoxinem, který produkuje řada kmenů druhu Staphylococcus aureus. Ročně je evidováno a diagnostikováno několik epidemií.

V poslední době se pozornost soustřeďuje i na enterohemoragické kmeny Escherichia coli (EHEC). Tyto velice nebezpečné bakterie vyvolávají hemoragické kolitidy, které mohou u malých dětí progredovat v systémové onemocnění, hemolyticko-uremický syndrom (HUS). Ten je hlavní příčinou akutního renálního selhání u malých dětí, v těžkých případech s letálním koncem. V letošním roce bylo v NRL pro Escherichia coli a shigely dosud diagnostikováno 5 kmenů EHEC od dětí hospitalizovaných s HUS včetně jednoho úmrtí dvouleté dívky.

Bakteriální střevní infekce stojí v popředí zájmu i Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Česká republika jako členská země EU je povinna vykazovat tato onemocnění do systému TESSy (The European Surveillance system). K řádnému plnění těchto povinností je nezbytná všestranná spolupráce epidemiologů, mikrobiologů, ošetřujících lékařů, ale též veterinářů.

Globální epidemie HIV/AIDS – historie a současnost

Marie Brůčková

Státní zdravotní ústav, Praha

Globální epidemie HIV/AIDS je výzva, kterou už, bohužel, nemohl prof. MUDr. Karel Raška, DrSc. přijmout. Jinak by byl určitě ve středu dění a zcela jistě by zásadním způsobem ovlivnil řešení pandemie AIDS.

Proč se nedaří ani po téměř 30 letech soustředěného úsilí vyřešit problém HIV/AIDS a proč pandemie s neztenčenou silou decimuje světovou populaci?

Proč onemocnění popsané poprvé v roce 1981, jehož virový původce byl objeven v roce 1983, není dosud možno úspěšně vyléčit? Proč dosud neexistuje specifická profylaxe ve formě úspěšné vakcíny? Mnoho otázek, málo odpovědí.

Vznik onemocnění AIDS, prvenství objevu jeho původce, stanovení zdroje nákazy a způsob jejího přenosu provází řada nejasností až mystérií. Široce založená evropská surveillance HIV/AIDS řízená zkušenými evropskými pracovníky z Paříže od roku 1983 jako jedna z nejlépe propracovaných sítí (networks) objasnila řadu epidemiologických parametrů této nákazy, výskytu a šíření HIV/AIDS však nedokázala zabránit. Je prokázáno, že zdrojem původce nákazy jsou opice Starého světa, jedná se tedy prakticky o zoonózu. Za objev vyvolavatele AIDS, RNA viru HIV, získali v minulém roce francouzští virologové z Pasteurova ústavu, Franćoise Barré Sinoussi a Luc Montagnier, Nobelovu cenu. Zcela opomenuti přitom zůstali američtí virologové (R. Gallo a v té době v USA pracující československý vědec M. Popovič), kteří prakticky současně s francouzským pracovištěm izolovali a podrobně analyzovali virového původce AIDS. Bohužel, jak bylo později prokázáno, ke konstrukci prvního laboratorního diagnostika použili virus francouzský. I když byli očištěni z podezření úmyslného podvodu, určitý stín na jejich profesní kariéře to zanechalo, a to se projevilo zřejmě i při udílení Nobelovy ceny. Boje o prvenství ve vědeckých idejích a objevech nejsou zase až tak výjimečné, jak by se mohlo zdát. A ne vždy je oceněn ten s největšími zásluhami. Prof. K. Raška a eradikace varioly jsou toho také dobrým příkladem.

V současné době se HIV šíří v lidské populaci z 80–90 % sexuální cestou, a to jak homosexuální tak heterosexuální (posttransfuzní nákazy byly po zavedení masového screeningového testování krevních dárců prakticky vyloučeny). Vysoce ohroženou populační skupinou zůstávají však, zvláště v některých regionech východní Evropy, injekční uživatelé drog. A zde je jedno z vysvětlení neúčinnosti preventivních opatření při nedostupnosti specifické vakcíny. Jedná se totiž o nutnost behaviorálních změn a jejich prosazování v oblasti sexu a zneužívání drog je velmi obtížné.

Proč dosud nebyla zkonstruována účinná anti HIV vakcína? Plyne to především z unikátní povahy viru HIV. Uplatňují se zejména enormní mutagennost HIV a zcela jiné imunitní mechanismy, než bývají obvyklé u běžných virových infekcí. Řada vyvinutých a experimentálně použitých HIV vakcín sice vyvolala tvorbu protilátek, ale těmto protilátkám chyběl protekční charakter. V oblasti anti HIV se nabízí řada nejrůznějších přístupů, které zde nelze rozebírat, a je jen nutno věřit, že některý z nich přinese konečné řešení. Bohužel se však po počátečním entusiasmu objevují názory renomovaných světových imunologů a virologů, kteří skepticky tvrdí, že efektivní anti HIV vakcína nebude nikdy zkonstruována. Jsem přesvědčena, že s těmito závěry by profesor K. Raška nikdy nesouhlasil.

Molekulární epidemiologie tuberkulózy

Milan Kubín

Hygienická stanice hlavního města Prahy

Metody molekulární genetiky završily snahy o poddruhové členění komplexu Mycobacteria tuberculosis, které se pak v zásadním rozsahu uplatnilo v epidemiologii tuberkulózy. Triviální název DNA fingerprinting používaný pro nejčastěji používané techniky svědčí o vysokém stupni individualizace jednotlivých klonů mykobakteriálních populací, jejichž detekce se promítla nejen při průkazu přenosu tuberkulózy mezi zdrojem infekce a infikovanými jedinci, ale také při studiu šíření tuberkulózy v populaci, v geografických rozdílnostech mykobakteriálních populací, jejich specifických vlastnostech – jako např. virulenci a citlivosti na antituberkulotika apod.

Metodu RFLP založenou na detekci specifické insertivní sekvence IS6110 v restrikčních fragmentech genomu Mycobacteria tuberculosis jsme použili pro charakterizaci mykobakteriálních populací vylučovaných nemocnými s tuberkulózou v Praze, v jihomoravském a severomoravském regionu, při průkazu mikroepidemií tuberkulózy v oblasti nízké prevalence tuberkulózy v jihomoravském kraji, při průkazu šíření multirezistentní tuberkulózy, u vězňů s tuberkulózou a při ověřování profesionální infekce tuberkulózou.

Technika spoligotypizace využívající polymorfie přímých repetitivních sekvencí založená na průkazu hybridizace specifických spacerů v souboru 43 oligonukleotidů byla uplatněna při analýze 230 izolátů Mycobacteria tuberculosis z Prahy a jihomoravského regionu. Hlavním poznatkem této studie byl průkaz kmenů skupiny Beijing izolovaných od nemocných z jihovýchodní Asie, která je endemickou oblastí tohoto genotypu. Výsledky spoligotypizace 393 českých kmenů byly také zařazeny do rozsáhlé srovnávací mezinárodní studie více než 39 000 izolátů komplexu Mycobacteria tuberculosis ze 122 zemí cílené na geografické rozšíření jednotlivých genotypů.

Využití metod DNA fingerprintingu komplexu Mycobacteria tuberculosis a zejména jejich novější automatizované techniky se staly v řadě evropských států integrální součástí národních programů kontroly tuberkulózy. Dokumentují především přenos tuberkulózy mezi zdrojem infekce a infikovanými jedinci, a doplňují tak dřívější tradiční metody sledování kontaktů, dovolují také sledovat genetickou strukturu původce tuberkulózy v populaci a umožňují identifikovat import dříve neznámých mykobakteriálních klonů ze vzdálených geografických oblastí.

Sympozium „Surveillance a budoucnost epidemiologie“ bylo zorganizováno 1. LF UK v Praze a Společností pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP ve spolupráci se Státním zdravotním ústavem a 3. LF UK v Praze. Organizace sympozia byla umožněna díky laskavé podpoře poskytnuté firmami Edlin s.r.o., Fei Europe B. V., Mikro spol. s r.o. a Olympus Czech Group s.r.o., veliký dík patří firmě GlaxoSmithKline, s.r.o. jako hlavnímu sponzorovi.

prof. MUDr. Ivan Raška, DrSc.