Poruchy chování u sedmiletých dětí – výsledky studie ELSPAC3. Vývoj v období po narození*


Conduct Disorders in Seven-year-old Children – Results of ELSPAC Study. 3. Postnatal Development

Background.
In the European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (ELSPAC), the pediatric observation of the cohort of 6100 7-year-old children described 4.4% of them as having conduct disorders.

Methods and Results.
The predominant markers such as strong negativism, aggressivity, attention deficit, non-adequate reactions, hyperactivity, disorders of psychomotoric development, school maturation delay, poorer school results and social adaptation described children behavioral problems. The first signs of conduct disorders were often discovered already at the 18th month and the 3rd year of children’s age. The acceptance of standardized criteria of possible conduct disorders in the routine pediatric practice, and the special psychologic and/or psychiatric care for children with the confirmed diagnosis should be recommended as soon as in their toddler age.

Conclusions.
Possible causal associations between prenatal exposure to nicotine and conduct disorders in childhood are another strong reason for the primary prevention and smoking cessation in antenatal clinics.

Key words:
conduct disorders in childhood, prospective development of prevalence, ELSPAC, prenatal exposition of smoking.


Autoři: L. Kukla 1;  D. Hrubá 2;  M. Tyrlík 3;  H. Matějová 2
Působiště autorů: Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie LF MU, Brno 1;  Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno 2;  Psychologický ústav FF MU, Brno 3
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2008; 147: 387-391
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Východisko.
V prospektivní longitudinální studii ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood) byly při pediatrickém vyšetření kohorty 6100 dětí v jejich 7. roce života diagnostikovány poruchy chování u 4,4 % dětí.

Metody a výsledky.
Děti trpěly úporným negativismem, agresivitou, neschopností soustředění, nepřiměřenými reakcemi, projevy hyperaktivity, známkami poruch psychomotorického vývoje, opožděním školní zralosti a poruchami spánku, horším školním prospěchem a sociální přizpůsobivostí. První rozlišení v četnosti markerů poruch chování se projevovalo už v 18. měsíci a ve 3 letech věku. Do rutinní praxe dětských lékařů by měla být zařazena dostupná kritéria pro orientační posouzení možných poruch chování a děti se suspektním pozitivním nálezem by měly být předány do péče specializovaných dětských psychologů či psychiatrů už v batolecím věku.

Závěry.
Možné kauzální vztahy mezi prenatální expozicí nikotinu a pozdějšími poruchami chování jsou dalším důvodem pro zvýšenou primárně preventivní aktivitu gynekologů zaměřenou na nekouření těhotných žen.

Klíčová slova:
poruchy chování v dětství, prospektivní vývoj prevalence, ELSPAC, prenatální expozice tabákovému kouři.

Řada studií dnes vesměs konzistentně dokumentuje, že u dětí prenatálně exponovaných tabákovému kouři vlivem kuřáctví jejich matek v těhotenství se ve zvýšené míře vyskytují různé poruchy chování. Jejich typické projevy bývají specifické pro různý věk sledovaných dětí a jsou dokumentovány od narození do adolescence. Mnohé studie jsou pojaty jako prospektivní a zahrnují kontrolu řady možných matoucích faktorů; dokumentují, že i při jejich standardizaci jsou vztahy poruch chování k prenatální expozici kouření patrné.

Po narození se u prenatálně exponovaných novorozenců popisuje hyperaktivita, zvýšený tonus a třes, a to dokonce i v závislosti na dávce (1). Ve druhém roce života už lze rozpoznat v chování batolat výrazný negativismus, opět častější u dětí narozených kuřačkám (2). Prenatální expozice také přispívá k výskytu poruch označovaných jako attention – deficit/hyperactivity syndrome (ADHD) (3). V USA zjistili větší potřebu psychiatrické péče kvůli závažným poruchám chování u synů narozených kuřačkám v době jejich věku mezi 7. a 12. rokem (4). Pravděpodobně největší zájem vzbudila studie finských autorů (5) popisující vztahy mezi kouřením matek v těhotenství a zvýšenou kriminalitou jejich synů v mladé dospělosti.

Mnozí autoři, ve snaze eliminovat možný faktor menší tolerantnosti kuřaček k chování jejich dětí, zahrnují do studií i hodnocení lékařů a učitelů (6). Z těchto studií máme informace o souvislostech mezi prenatální expozicí cigaretovému kouři a častějším výskytem horších výsledků, kterými se testuje inteligence a školní prospěch dětí (2), častější nutnost opakování první třídy či indikace pozdějšího nástupu do školy (7). I když výsledky studia vlivu prenatální expozice kouření nejsou u kognitivních schopností tak jednoznačné jako u problémů s chováním a významnost některých se ztrácí po standardizaci matoucích faktorů, hypotézu kauzálních souvislostí podporují zjišťované rozdíly mezi exponovanými a neexponovanými sourozenci (8) a také to, že poškozující účinky jsou menší či zcela nepřítomné u dětí, jejichž matky kouření v době těhotenství zanechaly (9).

V prospektivní longitudinální studii ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood) byly při lékařském vyšetření kohorty 6100 dětí z Brna a okresu Znojmo v jejich 7. roce života diagnostikovány poruchy chování u 4,4 % dětí, častěji u chlapců. Diagnóza se opírala o přítomnost 4 znaků: úporný negativismus, agresivita, neschopnost soustředění, nepřiměřené reakce. Děti s uvedenými znaky poruch chování měly podle zpráv lékařů i častěji výrazné projevy hyperaktivity, známky poruch psychomotorického vývoje, opoždění školní zralosti a poruchy spánku. Četné znaky poruch chování uváděly o těchto dětech i jejich matky. Zhruba třetina z celého souboru dětí ELSPAC dosáhla v roce této etapy šetření 8. roku věku: O těchto dětech podali údaje jejich učitelé. Potvrdili častější horší prospěch, zejména v matematice a čtení, horší sociální přizpůsobivost, která výrazně narušuje proces vyučování v celé třídě (10).

Z možných rizikových faktorů, které mohly ovlivnit výskyt poruch chování, nejvýrazněji dominovala nižší průměrná tělesná hmotnost při narození a nižší průměrný obvod hlavičky, signifikantně gradující u dětí, u nichž se vyskytly všechny 4 sledované markery poruch chování ve srovnání s dětmi s menšími problémy a s dětmi bez poruch chování. Matky problémových dětí častěji kouřily během celého těhotenství, popisovaly častěji různé psychické problémy během jejich dětství i v dospělém věku. Otcové postižených dětí měli častěji konflikty se zákonem. Rodiče dětí s poruchami chování měli častěji jen základní vzdělání (11).

Tato práce se zaměřila na hodnocení, zda poruchy chování zjištěné v 7. roce věku bylo možno predikovat i v mladším věku.

POUŽITÉ METODY

V anamnestických dotaznících, které vyplňovali lékaři a matky v různých etapách věku dítěte, byly i znaky popisující chování dětí. Pro 3 skupiny dětí podle absence či přítomnosti poruch chování v 7. roce života (bez poruch chování = 1. skupina, s jedním až dvěma znaky poruch chování = 2. skupina, se třemi až čtyřmi znaky poruch chování = 3. skupina) byl hodnocen výskyt poruch chování v období:

6 týdnů po narození,

6 měsíců po narození,

18 měsíců po narození,

ve 3. roce života.

Rozdíly byly hodnoceny Pearsonovým χ2 a Fisherovým testem a poměrem pravděpodobností.

VÝSLEDKY

V období bezprostředně po narození se výpovědi matek o chování jejich dětí v podstatě nelišily (tab. 1). Zajímavá se zdá být informace o tom, že matka v poporodním období ještě nenašla silný vztah ke svému dítěti. Ta se častěji vyskytovala ve 3. skupině dětí (s pozdějšími největšími problémy), ale jde o efekt malých čísel. První rozlišení v četnosti signálů o možných poruchách chování je patrné při vyšetření v 18. měsíci věku, kdy silné emotivní reakce byly častěji pozorovány zejména ve skupině dětí s pozdějšími závažnějšími projevy poruch chování. Také ve 3. roce věku už bylo možno usuzovat na možné pozdější problémy s chováním.

Tab. 1. Hodnocení dětí matkami v různém období jejich života (%)
Hodnocení dětí matkami v různém období jejich života (%)
Statistická významnost: (rozdílů mezi skupinou dětí bez problémů a skupinami dětí s problémy) * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,001

Při šetřeních ve věku dětí 18 měsíců i 3 roky vyjadřovaly matky dětí z obou skupin s pozdějším problémovým chováním častěji znepokojení nad stavem řeči, chováním a celkovým vývojem dítěte (tab. 2). Podle frekvence jednotlivých znaků charakterizujících chování, schopnosti vyjadřování i motorické dovednosti byly tyto obavy odůvodněné (12).

Tab. 2. Celkové hodnocení dítěte matkou (%)
Celkové hodnocení dítěte matkou (%)
Statistická významnost: (rozdílů mezi skupinou dětí bez problémů a skupinami dětí s problémy) * = p < 0,05, ** = p < 0,01, *** = p < 0,00

Z výpovědí matek lze také usuzovat, že v prvních týdnech života měly děti s pozdějšími problémy chování méně výchovných podnětů (tab. 3).

Tab. 3. Péče věnovaná dítěti v časném období po narození – do věku 6 týdnů (%)
Péče věnovaná dítěti v časném období po narození – do věku 6 týdnů (%)
Statistická významnost: (rozdílů mezi skupinou dětí bez problémů a skupinami dětí s problémy) * = p < 0,05, *** = p < 0,001

DISKUZE

Problémové chování v dětském věku je popisováno jako jev, který postihuje až 10 % populace. Jednotlivé studie, zejména starší, bývají obtížně srovnatelné, neboť chybí jednotná kritéria pro posuzování chování. V současnosti sice určité jednotící principy existují, nicméně jsou rozdíly mezi metodickými pokyny v Evropě a v USA (13).

V posledních 30 letech bylo publikováno mnoho prací, které se věnují problematice poruch označovaných jako „attention deficit hyperactivity disorders“ (ADHD – podle diagnostických kritérií USA), resp. hyperkinetické poruchy (podle diagnostických kritérií WHO) (14). Klíčovými symptomy onemocnění jsou hyperaktivita, impulzivnost a nepozornost. U postižených osob je zvýšené riziko progrese, zejména rozvoje dalších symptomů poruch chování, užívání návykových látek, výskyt stavů deprese, úzkosti a poruchy učení. Komorbiditou může být postiženo 50–80 % pacientů s ADHD (15).

Asi 25–50 % pacientů s ADHD mívá závažné problémy se spánkem, v určité době byly dokonce poruchy spánku zahrnuty mezi diagnostická kritéria ADHD. Častá komorbidita těchto dvou poruch musí být brána v úvahu, neboť chronické poruchy spánku mohou výrazně ovlivnit klinickou manifestaci symptomatologie ADHD a naopak – léčebné prostředky užívané u pacientů s ADHD mohou negativně působit na kvalitu jejich spánku (16).

Uvedená komorbidní symptomatologie se projevila i v kohortě českých dětí ELSPAC při jejich vyšetření ve věku 7 let – s výjimkou užívání návykových látek, které je pro tuto věkovou skupinu ještě netypické.

Současní odborníci se shodují na tom, že poruchy chování, označované jako ADHD jsou polykauzální. U postižených osob jsou diagnostikovány dysfunkce v prefrontální a striální oblasti mozku a snížená aktivita dopaminergního, noradrenergního a i serotoninového systému; tyto změny jsou pravděpodobně dědičné. K nim přistupují vlivy biologické a sociální: rodiny, školy, společnosti (17).

Některé formy ADHD by podle posledních genetických studií mohly být rozpoznány pomocí biochemických a genetických markerů. Za tzv. kandidátské geny jsou pokládány geny dopaminových a serotoninových transportérů a receptorů. Z biochemických ukazatelů bývá zvýšená hladina noradrenalinu u pacientů ADHD, postižených současně dyslexií a poruchami chování, naopak snížení hladin serotoninu se vyskytuje u hyperkinetického syndromu a osob s impulzivním chováním (14).

Více než 30 let byla diagnostika ADHD téměř výlučně soustředěna na území USA, částečně i Kanady. V ostatních zemích byla hyperaktivita pokládána spíše za průvodní jev nebo následek některých dětských nemocí (18). Až v posledním desetiletí minulého století byla diagnostika ADHD akceptována globálně na celém světě. Zdá se, že výskyt onemocnění má vzestupný trend, což však může být ovlivněno jednak tím, že se k diagnostice soustřeďuje větší pozornost, jednak i tím, že poruchy, které by se za příznivějších podmínek vyskytovaly jen v latentní formě, přejdou do akutního stadia pod tlakem rodinného, školního a společenského prostředí, v němž se vyskytují četné zátěžové situace (19). Tuto hypotézu potvrzují naše výsledky naznačující vzestupný trend prevalence známek poruch chování v průběhu předškolního období. Vzhledem k prospektivnímu aranžmá studie ELSPAC bude trend ve vývoji chování dětí sledován při analýze dalších etap vyšetření.

V této souvislosti vyvstávají dvě zásadní otázky:

  1. Zda poruchy zjištěné v dětství přetrvávají do dospělého věku a zda mohou progredovat?
  2. Jak toto onemocnění léčit?

Odpověď na první otázku souvisí s diagnostikou ADHD, která je v praxi stále nejčastěji založena na subjektivním posuzování a hodnocení problémů, které mají děti doma, či ve škole. Nebývají podchyceny okolnosti provázející problémy s učením či chováním, jako jsou chyby rodičů, učitelů, vliv televize či počítačových her, dezintegrace rodiny či širší společnosti, v níž dítě žije. Tyto a další okolnosti působí různě v různých obdobích života a mohou průběh příznaků pozitivně i negativně ovlivňovat (20).

Přestože se onemocnění pokládá za neurologickou poruchu a v některých studiích byly nalezeny určité objektivní znaky a odchylky, není v současné době definován výčet objektivních klinických testů a diagnostických kritérií. To umožňuje, že v podstatě kterékoliv dítě, mající konflikt s rodiči nebo školou, může být pokládáno za nemocné, přičemž diagnózu obvykle stanoví praktický lékař během několika minut na základě výpovědí rodičů. Lze proto předpokládat, že alespoň u části osob s diagnózou ADHD, u nichž poruchy nemají podklad v organické poruše, se v průběhu života může symptomatologie zmírnit až vytratit. Tyto okolnosti vystupují do popředí i proto, že děti s diagnózou ADHD bývají pokládány za rizikové jednak ve smyslu postižení stávající výkonnosti, jednak z možného dalšího vývoje do typu dospělé „maligní osobnosti“.

Ve studii ELSPAC byly údaje o možných markerech poruch motorického vývoje i chování analyzovány rovněž podle kuřáctví jejich matek během těhotenství a po narození dítěte: podle možných kombinací prenatální a postnatální expozice byly vytvořeny 4 skupiny:

  1. děti nikdy neexponované,
  2. děti exponované až postnatálně,
  3. děti exponované jen prenatálně a 
  4. děti exponované před i po narození.

Výskyt ukazatelů možných poruch psychického a motorického vývoje byl sledován ve 3 a v 5 letech věku dětí. Statisticky významné rozdíly (vyšší frekvence ukazatelů motorických a psychických poruch) se vyskytly při porovnání s dětmi neexponovanými pouze u dětí s prenatální expozicí (tj. u skupin 3 a 4). Naopak, frekvence výpovědí kuřaček a nekuřaček, které v těhotenství nekouřily (skupiny 1 a 2), byla obdobná. Rozdíly v údajích matek, které kouřily během těhotenství, ale měly rozdílné kuřácké chování po narození dítěte (mezi skupinami 3 a 4), byly rovněž většinou statisticky nevýznamné (20).

Nedostatek spolehlivých diagnostických kritérií je závažný pro rozhodování o léčbě, k níž se používají amfetaminy. Jde o látky potenciálně návykové, a tak je určité riziko, že budou podávány za účelem modifikace chování i zcela zdravým dětem, u nichž pak vznikne závislost. Výskyt závislosti dospělých jako důsledek léčby amfetaminem v dětství byl skutečně již prokázán (21).

V experimentálních studiích se podávání amfetaminů projevilo následným vývojem chronických poruch chování a kognitivních funkcí (21). U dětí léčených amfetaminem se častěji vyskytují deprese (22). V této souvislosti se nabízí hypotéza, že častá komorbidita poruch chování u pacientů s ADHD by mohla být alespoň zčásti vyvolána amfetaminovou léčbou. Kromě amfetaminů bývají užívány i léky ze skupiny neuroleptik, které mohou vyvolávat dyskineze (u 5 až 7 % dospělých pacientů užívajících léky 1 rok, u 25–35 % pacientů užívajících léky po dobu 5 let) (22).

V přehledu literatury chybí dlouhodobé prospektivní studie, které by hodnotily, zda u ADHD jsou splněna základní kritéria pro používání léčebných metod: Aby byly bezpečné a aby zajistily, že nemoc vlivem léků nebude progredovat. Vyskytují se dokonce vyhraněné kritické názory, že onemocnění ADHD bylo vykonstruováno Americkou psychiatrickou asociací (APA) jen proto, aby se legalizovalo užívání drog typu amfetaminů pro usměrnění dětského chování (21).

ZÁVĚR

Ve studii ELSPAC jsme potvrdili, že znaky problémového chování diagnostikovaného v 7. roce se u většiny postižených dětí vyskytovaly už v batolecím věku. Diagnostika poruch chování se ve studii opírá o anamnestické výpovědi rodičů, které vyhodnocují spolupracující lékaři; vyšetření objektivních markerů zahrnuto není. Dosavadní výsledky naznačují, že do rutinní praxe dětských lékařů by měla být zařazena dostupná kritéria umožňující alespoň orientační posouzení možných poruch chování a děti se suspektním pozitivním nálezem by měly být předány do péče specializovaných dětských psychologů či psychiatrů. Za děti se zvýšeným rizikem by měly být pokládány děti s prenatální růstovou retardací, především pak ty, jejichž matky během těhotenství kouřily. Lze předpokládat, že včasné upřesnění diagnózy a usměrňování výchovných postupů specialisty sníží výskyt poruch chování na případy, u nichž jsou příčinou organické poruchy.

Zdá se, že v krátké době bude nikotin široce akceptován odbornou veřejností jako humánní neuroteratogen. Možné kauzální vztahy mezi prenatální expozicí nikotinu a pozdějšími poruchami chování jsou dalším důvodem pro zvýšenou primárně preventivní aktivitu gynekologů zaměřenou na nekouření těhotných žen.

Zkratky

ADHD – attention – deficit/hyperactivity syndrome

APA – Americká psychiatrická asociace

ELSPAC – European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood

Tato práce byla napsána s podporou grantu IGA MZ ČR č. NR 8791–2/2006.

doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie LF MU

Bieblova 16, 613 00 Brno

fax: +420 545 214 146, e-mail: lubomir.kukla@tiscali.cz


Zdroje

1. Denson, R., Nanson, J. L., McWalter, M. S.: Hyperkinesis and maternal smoking. Can. Psychiatr. Assoc. J., 1975, 20, s. 183–187.

2. DiFranza, J. R., Aligne, C. A., Weitzman, M.: Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children’s health. Pediatrics, 2004, 113, s. 1007–1013.

3. Milberger, S., Biederman, J., Faraone, S. et al: Is maternal smoking during pregnancy a risk factor for attention-deficit hyperactivity disorders in children? Am. J. Psychiatry, 1996, 153, s. 1138–1142.

4. Wakschlag, L. S., Lahey, B. B., Lober, R. et al.: Maternal smoking during pregnancy and the risk of conduct disorders in boys. Arch. Gen. Psychiatry, 1997, 83, s. 670–680.

5. Rantakallio, P., Laara, E., Isohanni, M., Moilanen, I.: Maternal smoking during pregnancy and deliquency of the offsprings: an association without causation? Int. J. Epidemiol., 1992, 21, s. 1106–1113.

6. Fergusson, D. M., Horwood, L. J., Lynskey, M. T.: Maternal smoking before and after pregnancy: effects on behavioral outcomes in middle childhood. Pediatrics, 1993, 92, s. 815–822.

7. Byrd, R., Weitzman, M.: Predictors of early grade retention among children in United States. Pediatrics, 1994, 93, s. 481–487.

8. Fergusson, D. M., Lloyd, M.: Smoking during pregnancy and its effect on child cognitive ability from the ages 8 to 12 years. Pediatr. Perinat. Epidemiol., 1991, 5, s. 189–200.

9. Olds, D. L., Henderson, C. R. jr., Tatelbaum, R.: Prevention of intellectual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy. Pediatrics, 1994, 93, s. 228–233.

10. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M., Matějová, H.: Poruchy chování u sedmiletých dětí – výsledky studie ELSPAC. 1. Komorbidita. Čas. Lék. čes., 2008, 147, s. 215–221.

11. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M., Matějová, H.: Poruchy chování u sedmiletých dětí – výsledky studie ELSPAC. 2. Rizikové faktory. Čas. Lék. čes., 2008, 147, s. 315–322.

12. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M.: Některé aspekty rodinného prostředí českých dětí. Výsledky studie ELSPAC. Čes.-slov. Pediat., 2006, 61, s. 357–364.

13. Paclt, I., Florian, J.: Hyperaktivní porucha (ADHD): pokroky v kognitivním, neurobiologickém a genetickém výzkumu. Čs. Pediat., 1999, 54, s. 503–508.

14. Paclt, I., Koudelková, J., Křepelová, A. et al.: Biochemical markers and genetic research of ADHD. Neuroendocrinology Letters, 2005, 26, s. 423–430.

15. Jensen, P. S., Martin, B. A., Cantwell, D. P.: Comorbidity in ADHD: Implications for research, practice and DSM – IV., J. Amer. Acad. Child Adolesc. Psychiat., 1997, 36, s. 1065–1079.

16. Owens, J. A.: The ADHD and sleep conundrum: a review. J. Dev. Behav. Pediatr., 2005, 26, s. 312–322.

17. Linnet, K. M., Dalsgaard, S., Obel, G. et al.: Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of Attention deficit hyperactivity disordes and associated behaviors: review of the current evidence. Am. J. Psychiatry, 2003, 160, s. 1028–1040.

18. Barkley, R. A: Attention–deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York, Guilford Press, 1998.

19. Faraone, S. V., Biederman, J., Krifcher, B. et al.: Evidence for the independent familiar transmission of attention deficit hyperactivity syndrome and learning disabilities: Results from a family genetic study. Amer. J. Psychiat., 1993, 150, s. 891–895.

20. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M.: Kouření matek v těhotenství ve vztahu k poruchám psychického a motorického vývoje dětí ve věku 3 a 5 let. Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 2006, 41, s. 39–49.

21. Kean, B.: The risk society and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): A critical social research analysis concerning the development and social impact of the ADHD diagnosis. Ethical Human Psychology and Psychiatry, 2005, 7, s. 131–142.

22. Breggin, P. R.: A critical analysis of the NIMH multimodal treatment study for attention-deficit/ hyperacticity disorder (The MTA study) Ethical Human Science and Services, 2000, 2, s. 63–71.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se