Nozokomiální versus komunitní infekce na JIP

Současný vývoj medicíny potvrzuje, že sepse a její komplikace jsou dominantním problémem u kriticky nemocných léčených na jednotkách intenzivní péče (JIP). Sepse je nejčastější příčinou multiorgánového selhání a smrti na JIP (mimo koronární JIP). Velmi důležitou komponentou komplexního terapeutického managementu u těchto nemocných je časná adekvátní antibiotická léčba. Výsledky studií prokázaly, že nejen správná volba antibiotika, ale i časné podání významným způsobem ovlivňují konečný klinický výsledek.

Tento velmi důležitý fakt vede lékaře k zahájení léčby účinnými širokospektrými antibiotiky. Na druhou stranu je podle recentních epidemiologických dat nutno konstatovat, že jejich časté užívání je dáváno do souvislosti s prudkým nárůstem rezistence –⁠ chinolony, cefalosporiny III. generace.

Pod selekčním tlakem antibiotik se velkým problémem na JIP stávají některé multirezistentní bakteriální kmeny a jejich rostoucí incidence u kriticky nemocných: methicilin rezistentní stafylokoky –⁠ MRSA, vankomycin rezistentní enterokoky –⁠ VRE, multirezistentní G negativní kmeny: Pseudomonas, E. coli, Acinetobacter, Klebsiella.

Při rozhodování o antibiotické léčbě je proto vždy nutno vzít v úvahu, zda se jedná o nozokomiální nebo komunitní infekci (rozdílná etiologická agens s různou citlivostí na antibiotika), jaká je aktuální epidemiologická situace v nemocnici, na JIP a jaký je vývoj rezistence k antibiotikům. Vlastní zahájení antibiotické léčby u kriticky nemocných v těžké sepsi nebo septickém šoku se nesmí oddalovat čekáním na výsledky mikrobiologických vyšetření. Odběr biologického materiálu ke kultivačnímu vyšetření před podáním antibiotika je nezbytně nutný a musí být cílený s ohledem na potenciální zdroj (krev, výpotky, sputum, moč, likvor). Výsledky kultivačních vyšetření představují velmi účinnou zpětnou vazbu, která umožní antibiotickou léčbu upřesnit, respektive deeskalovat, a bránit tak nárůstu rezistence. Práce Žurka et al. velmi dobře dokumentuje, jak velmi jemná je hranice mezi komunitní a nozokomiální infekcí, s ohledem na zavedené definice. Pravě taková úvaha je pro intenzivistu velmi cenná, protože od volby antibiotika se odvíjí i úspěšnost léčby. Navíc frekvence nozokomiálních infekcí je sledovaný indikátor kvality péče poskytované na JIP. Souběžný výskyt stejného bakteriálního kmene se stejným profilem citlivostí na antibiotika signalizuje problém (nedostatek personálu, chyby v dodržování ošetřovatelských postupů, kontaminace pomůcek), který by měl být rychle řešen.

Léčba antibiotiky je velmi účinná kauzální léčba, ale ne vždy platí „více je dobře“. Detailní znalost anamnézy, klinické vyšetření, sledování vývoje stavu nemocného jsou velmi užitečné nástroje, jak se nedopustit chyb a antibiotickou léčbu zracionalizovat. Samozřejmou součástí musí být akcent na hemodynamickou stabilizaci, zajištění adekvátní tkáňové perfuze a kontroly homeostázy.

MUDr. Ivan Novák

JIP I. interní kliniky FN

e-mail: novaki@fnplzen.cz