Klinické implikace misdiagnózy aneb když je AATD diagnostikován příliš pozdě…
Kam vede významné zpoždění diagnózy deficitu alfa-1-antitrypsinu (AATD), nastínil profesor Marco Idzko z univerzitní nemocnice ve Vídni. Připojil rovněž aktuální doporučení pro léčbu.
Větší procentuální zastoupení těžkého AATD je patrné spíše u pacientů s CHOPN/emfyzémem (14,9 %) a bronchiektázií (13,7 %) než mezi astmatiky (7,8 %). Podle zjištění laboratoře pro AAT při Filipově univerzitě v Marburku vyplývajících z údajů od 18 736 pacientů s chronickým respiračním onemocněním (CHOPN/emfyzémem, astmatem, bronchiektázií) bez ohledu na AATD, které byly získány od září 2003 do března 2020, mělo přes 40 % těchto osob aspoň jednu deficientní alelu genu pro AAT. Mnoho různých variant AATD může být zdrojem misdiagnózy a poddiagnostikovanosti – jak upozornil profesor Idzko, mnoho laboratoří netestuje všechny varianty.
Vliv zpoždění diagnózy AATD podle rakouského registru
Doba mezi nástupem symptomů a diagnózou AATD je velmi dlouhá, onemocnění je i proto spojeno se špatným přežitím. V rakouském registru AAL (Austrian Alpha-1 Lung) bylo v době prezentace dat (11. června 2022) 373 pacientů s AATD. Získané údaje ukazují, že predominantní fenotyp tvoří PiZZ (79 %), v době diagnózy mělo 84 % pacientů hladinu AAT ˂ 0,6 g/l, v době zařazení 34 % osob nikdy nekouřilo, 60 % kouřit přestalo a 6 % pokračovalo v kouření. Nějaké plicní onemocnění bylo diagnostikováno u 75 % pacientů, především emfyzém (49 %) a/nebo CHOPN (33 %). Medián zpoždění diagnózy činil 5,4 roku, s nárůstem zpoždění určení správné diagnózy bylo významně spojeno horší celkové přežití (OS – overall survival; poměr šancí [HR] 1,50; p = 0,03) i přežití bez transplantace (TS – transplant-free survival; HR 1,47; p = 0,008). BMI, věk a kuřáctví signifikantně ovlivňovaly OS, hodnoty BMI a jednosekundové vitální kapacity plic (FEV1) zase významně souvisely s TS.
Poznatky z registru ukázaly, že je potřeba zlepšit screening a zintenzivnit úsilí o přesnou a časnou diagnózu AATD.
Doporučení pro léčbu
Kriticky důležité u všech jedinců s AATD je ukončit kouření – reaktivní formy kyslíku v cigaretovém kouři inaktivují AAT, což vede k nerovnováze mezi proteázou a antiproteázou. Pacienti s CHOPN, která souvisí s AATD, by měli být léčeni podle doporučení Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD). Augmentační terapie by měla být zvážena u nekuřáků s AATD – otevřená prodloužená fáze randomizované, kontrolované studie RAPID (RAPID OLE) ukázala, že ztráta plicní denzity nebyla nikdy nahrazena [1], což zdůrazňuje důležitost časné léčby AATD; studie RAPID a RAPID OLE doložily prodloužení odhadované doby do terminálního respiračního selhání při terapii s využitím inhibitoru alfa-1-proteinázy (A1Pi) o cca 5,6 roku (model byl založen na plicní denzitě, s níž pacienti umírali nebo podstupovali transplantaci plic, a na projekci lineárního úbytku plicní denzity u léčených i neléčených pacientů) [2].
Schopnost augmentační terapie koncentráty AAT redukovat incidenci a závažnost exacerbací u pacientů s AATD potvrdila španělská observační studie publikovaná již před 10 lety [3]. Dnešní poznatky dále ukazují, že transplantace plic pravděpodobně u vybrané skupiny pacientů s velmi těžkým AATD poskytuje benefity stran přežití, ale i kvality života. U určité podskupiny nemocných s AATD může být zvážena redukce objemu plic (chirurgická nebo na základě implantace endobronchiální chlopně).
Výše uvedené postupy jsou úspěšně zavedeny do praxe v USA − v tamním programu pro management a prevenci onemocnění spojených s AATD (ADMAPP) [4], přičemž dosavadní výsledky ukazují, že úspěšný management nemoci zlepšuje kvalitu života související se zdravím [5].
Shrnutí a závěr
Přednášející na závěr svého sdělení shrnul, že AATD je stále poddiagnostikován. Klíčové pro osoby s touto chorobou je ukončení kouření. U nekuřáků s AATD časná terapie zpomaluje ztrátu plicní denzity i dobu do selhání plicních funkcí a dokáže redukovat exacerbace. Dlouhé zpoždění diagnózy je významně spojeno se špatným celkovým přežitím pacientů i přežitím bez nutnosti transplantace. Vhodný management choroby může zlepšit kvalitu života související se zdravím.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Reference:
1. McElvaney N. G., Burdon J., Holmes M. et al. Long-term efficacy and safety of α1 proteinase inhibitor treatment for emphysema caused by severe α1 antitrypsin deficiency: an open-label extension trial (RAPID-OLE). Lancet Respir Med 2017; 5 (1): 51−60, doi: 10.1016/S2213-2600(16)30430-1.
2. Rahaghi F. F., Miravitlles M. Long-term clinical outcomes following treatment with alpha 1-proteinase inhibitor for COPD associated with alpha-1 antitrypsin deficiency: a look at the evidence. Respir Res 2017; 18 (1): 105, doi: 10.1186/s12931-017-0574-1.
3. Barros-Tizón J. C., Torres M. L., Blanco I. et al. Reduction of severe exacerbations and hospitalization-derived costs in alpha-1-antitrypsin-deficient patients treated with alpha-1-antitrypsin augmentation therapy. Ther Adv Respir Dis 2012; 6 (2): 67−78, doi: 10.1177/1753465812438387.
4. Perkins J. T., Choate R., Mannino D. M. et al. Benefits among patients with alpha-1 antitrypsin deficiency enrolled in a disease management and prevention program. Chronic Obstr Pulm Dis 2016; 4 (1): 56−64, doi: 10.15326/jcopdf.4.1.2016.0161.
5. Campos M. A., Alazemi S., Zhang G. et al. Effects of a disease management program in individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. COPD 2009; 6 (1): 31−40, doi: 10.1080/15412550802607410.
