Inkretiny v léčbě obezity
Několik základních poznatků ze studií s inkretinovou léčbou shrnul MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., a přidal dvě ilustrativní kazuistiky ze své praxe.
Aktuální možnosti inkretinové terapie
Inkretiny, konkrétně GLP-1 (glukagonu podobný peptid 1) a GIP (glukózodependentní inzulinotropní polypeptid, dříve gastrický inhibiční peptid) hrají významnou roli v regulaci metabolismu. Vykazují účinky v mozku, pankreatu, žaludku a tukové tkáni. Jejich výhodou je, že sekreci inzulinu potencují pouze v případě hyperglykémie, nezvyšují tedy riziko hypoglykémie. Lze je proto využít nejen k léčbě diabetu, ale i obezity.
Inkretinová antiobezitika schválená v EU zahrnují agonistu receptoru pro GLP-1 (GLP-1RA) liraglutid podávaný v dávce 3,0 mg s.c. 1× denně, který vede k průměrnému poklesu tělesné hmotnosti o 6–8 %, semaglutid (GLP-1RA) s dávkováním 2,4 mg s.c. 1× týdně, jenž navozuje pokles hmotnosti průměrně o 8–16 %, a tirzepatid (duální agonista receptorů pro GLP-1 a GIP) s dávkováním 5/10/15 mg s.c. 1× týdně, s nímž je v průměru dosahováno poklesu tělesné hmotnosti o 13–26 %. Nejčastější nežádoucí účinky inkretinové léčby jsou gastrointestinální a spíše mírného rázu.
Obr. Role GLP-1 a GIP v regulaci metabolism
Přínos tirzepatidu v léčbě obezity/nadváhy – výsledky studie SURMOUNT-1
Tirzepatid prokázal svoji účinnost a bezpečnost v léčbě obezity a nadváhy v programu klinických studií SURMOUNT.
Studie SURMOUNT-1 zařadila 2539 pacientů s obezitou/nadváhou bez diabetu, kteří byli randomizováni k podávání tirzepatidu nebo placeba po dobu 72 týdnů. Výsledky ukázaly průměrné snížení tělesné hmotnosti při dávce tirzepatidu 15 mg/týden o 22,5 %. Téměř u všech účastníků (96,3 %) se podařilo dosáhnout poklesu alespoň o 5 %; minimálně 15 % hmotnosti zredukovalo s dávkou 15 mg/týden 76,2 % pacientů a 39,7 % jich s touto dávkou dosáhlo nejméně 25% redukce hmotnosti.
Kromě toho vedla léčba tirzepatidem k poklesu krevního tlaku (o 7,0/4,6 až 8,2/5,5 mmHg), což odpovídá efektu antihypertenziva, ke snížení hladiny LDL cholesterolu (o 5,3–8,6 %), triglyceridů (o 24,3–31,4 %), zvýšení HDL cholesterolu a u 95,3 % léčených došlo k regresi vstupního prediabetu.
Nejčastější nežádoucí účinky byly gastrointestinální, většinou mírné až středně závažné. Vyskytovaly se především v období postupné titrace dávky a časem jejich výskyt klesal.
Kazuistika 1: využití motivace pacienta po KV příhodě k léčbě obezity
47letý muž s obezitou 1. stupně (BMI 32 kg/m2) byl v únoru 2021 hospitalizován pro suspektní tranzitorní ischemickou ataku (TIA). Byla mu nasazena kyselina acetylsalicylová (100 mg 1× denně). Měl také prediabetes (glykovaný hemoglobin [HbA1c]42 mmol/mol), dyslipidémii (na léčbě atorvastatinem 40 mg) a arteriální hypertenzi (léčenou perindoprilem 10 mg). Po propuštění z nemocnice byla vhodná příležitost pro revizi léčby a zahájení farmakoterapie obezity.
V této situaci lze využít motivaci pacienta. Je však nutný správně vedený rozhovor. Pacientovi je třeba vysvětlit rizika spojená s obezitou, upozornit ho na možnost účinné farmakoterapie ve spolupráci s lékařem a zdůraznit přínos redukce hmotnosti. Důležitá je komunikace o úhradě (která nebývá při léčbě obezity významným problémem), vysvětlení titrace dávky (ne každý potřebuje nejvyšší dávku) a upozornění na možné nežádoucí účinky.
U tohoto pacienta byla nasazena v té době dostupná farmakoterapie liraglutidem. Po 6 měsících se podařilo redukovat hmotnost ze 106 na 95,5 kg, po vysazení léčby však došlo k opětovnému nárůstu během 3 měsíců na 101 kg. Následné znovunasazení antiobezitické léčby vedlo k poklesu hmotnosti na 97 kg. To zdůrazňuje fakt, že obezita je chronické onemocnění, které vyžaduje, podobně jako například hypertenze, také chronickou léčbu.
Kazuistika 2: možnost redukce komedikace při úspěšné farmakoterapii obezity
74letý muž měl obezitu 2. stupně (BMI 39 kg/m2; 131 kg) a současně hypertenzi, dyslipidémii, hyperurikémii, srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory [HFpEF], chronické onemocnění ledvin (CKD 3a/b A1) a byl po totální endoprotéze levého kolena. V minulosti již užíval liraglutid na vlastní úhradu. Ve snaze o ovlivnění všech uvedených poruch mu byla nasazena farmakoterapie obezity tirzepatidem. Jeho dávkování není třeba upravovat z důvodu poklesu renálních funkcí.
Při dávce 10 mg/týden se během 7 měsíců podařilo zredukovat hmotnost o 19,4 % (o 25,5 kg). Díky dalším příznivým účinkům léčby bylo možné vysadit 2 antihypertenziva (amlodipin a indapamid). To je při užívání tirzepatidu běžné, stejně jako například deeskalace další antidiabetické léčby.
Tirzepatid byl dobře tolerován, pouze zpočátku si pacient stěžovat na častější říhání. Pro snížení výskytu nežádoucích účinků lze využít několik tipů. Měli by jíst pomalu, menší porce, při pocitu sytosti přestat jíst, vyvarovat se jídla před spaním, eliminovat stravu s vysokým obsahem tuků, silně kořeněná a smažená jídla, pít dostatek tekutin po menších objemech a nezapomínat na bílkoviny.
MUDr. Zuzana Zafarová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Linhart A., Šoupal J., Brunerová E. Léčba nadváhy a obezity... proč a jak? XXXIII. kongres ČKS, 28. 4. 2025.
2. Jastreboff A. M., Aronne L. J., Ahmad N. N. et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022; 387 (3): 205–21, doi: 10.1056/NEJMoa2206038.
