Moderní léčba může významně zlepšit vyhlídky pacientů s relabujícím či refrakterním MCL − kazuistika
MUDr. Andrea Hrušková z Hemato-onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc se zaměřila na moderní léčbu R/R MCL a podělila se o komplikovaný případ svého pacienta.
Anamnéza a stanovení diagnózy
Pacientovi byl diagnostikován MCL v prosinci 2022, měl asymptomatickou leukocytózu potvrzenou v srpnu 2022, při první návštěvě na pracovišti přednášející měl splenomegalii a zvětšené lymfatické uzliny. Podle prognostického indexu MIPI se řadil do skupiny se středně závažným rizikem. Dále u něj byly zjištěny overexprese cyklinu D1, t(11;14)(q13;q32), monoalelová delece 13q14, mutace v genech TP53 a CDKN2A/B. Prognóza byla velmi špatná.
V osobní anamnéze měl pouze mírné symptomy alergického astmatu, pro které užíval antihistaminika a příležitostně vitaminy či suplementy. Přes vysoce rizikové onemocnění a klinickou progresi z osobních důvodů odmítl zahájit léčbu a zvolil si strategii watch and wait. V téže době onemocněl infekcemi horních cest dýchacích a COVID-19. Až v září 2023 souhlasil se zahájením léčby, a to pro nástup B symptomů. PET/CT před nasazením terapie ukázalo pouze malé zvětšení, ale aktivitu FDG v lymfatických uzlinách a splenomegalii.
1. linie léčby – možnosti v Česku a stav pacienta
Na začátku roku 2024 byl ještě vhodným pacientem pro intenzivní terapii, byla tedy nasazena léčba podle protokolu European MCL Network (EMCLN). Přednášející shrnula možnosti léčby MCL dostupné v Česku (schéma na obr. 1). Standardní imunochemoterapie (ICHT) zahrnuje střídání režimů založených na R-CHOP (rituximab [R], cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednison) s vysokou dávkou cytarabinu ± režimů založených na platině, po čemž následuje udržovací léčba rituximabem. Vhodní pacienti pak podstupují autologní transplantaci kmenových buněk (ASTC).
Obr. 1 Možnosti léčby MCL dostupné v Česku
Po 2 cyklech však PET/CT ukázalo progresi. Jelikož byl tento pacient primárně refrakterní, v listopadu 2023 zahájil terapii ibrutinibem. V lednu 2024 přišel se symptomy naznačujícími refrakterní onemocnění, zvětšenými lymfatickými uzlinami, podle PET/CT byl stav stabilní.
Co podle guidelines s R/R MCL
Možnosti léčby pacientů s R/R MCL dle guidelines Kooperativní lymfomové skupiny (KLS) 2024 ukazuje schéma na obr. 2.
Obr. 2 Možnosti léčby pacientů s R/R MCL podle KLS 2024
Muž byl indikovaný k CAR T-buněčné terapii (brexukabtagen autoleucel).
Jako přemostění byla zvolena kombinace ibrutinib + venetoklax, kterou začal užívat 6. 2. 2024. Jejich synergický efekt doložila preklinická data i studie fáze II AIM, a hlavně multicentrická studie fáze III SYMPATICO, v níž bylo léčeno 267 pacientů. V únoru 2025 publikoval Lancet Oncology výsledky více než 4letého follow-up této studie, podle nichž bylo touto kombinací dosaženo mediánu PFS téměř 32 měsíců a mediánu OS přes 3,5 roku (44,9 vs. 38,6 měsíce v ramenu ibrutinib + placebo), a dokonce u pacientů s mutací TP53 byl medián OS přes 3 roky (36,7 vs. 15,7 měsíce).
Brexu-cel má přesvědčivá data zejména z multicentrické studie fáze II ZUMA-2, u níž již byly publikovány i výsledky 3letého sledování dokládající vysokou míru celkové odpovědi (91 %), PFS více než 2 roky (25,8 měsíce) a OS téměř 4 roky (46,6 měsíce).
Po 2 měsících na kombinaci ibrutinib + venetoklax byl pacient 9. 4. 2024 úspěšně odseparován a 30. 4. 2024 byl odeslán k podání CAR T buněk. Po přijetí se u něj ale objevila nová léze na pravé tonzile spolu se zvýšenými hladinami zánětlivých markerů, což vyvolalo podezření na progresi nádoru. Začal užívat antibiotika, ale jinak pro něj nebyla další možnost léčby, pokračoval tedy v plánu podání CAR T buněk – k ní bylo přistoupeno 9. 5. 2024.
3 dny po podání rozvinul syndrom z uvolnění cytokinů (CRS) grade 1; 4 dny po administraci byla zjištěna regrese nádoru, intermitentní horečka (kvůli ní 3× změněna ATB), CRS grade 2; 8. den stále trvala horečka, přidala se koagulopatie, bolest hlavy; 12. den pak neurologické projevy (ICANS) grade 1. Ovšem 18. den nastalo klinické zlepšení.
Při ambulantních návštěvách byla pozorována hypofibrinogenémie, mírná neutropenie, pacient opakovaně podstupoval substituci imunoglobulinů (IVIG), ale neměl žádnou další významnou infekci. Na PET/CT měl po 1 i 3 měsících po aplikaci CAR T buněk kompletní metabolickou odpověď, pouze lehce zvětšenou slezinu, ale bez jakýchkoliv lézí.
Závěr
Kombinace ibrutinibu s venetoklaxem zlepšila přežití pacientů s R/R MCL, podle originálních dat bez další toxicity. Progrese nemoci ovšem zůstává důvodem číslo 1 pro ukončení léčby. CAR T-buněčná terapie po relapsu na BTKi je novým standardem péče. Podle přednášející nicméně přetrvává řada otázek v léčbě MCL, ať už se jedná o 1. linii nebo relabující/refrakterní onemocnění.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Hrušková A. Modern treatment of R/R MCL (I + V and brexu-cel). Plenární zasedání KLS, Praha, 20. 3. 2025.