Obezita a její management u hemofiliků představují horké téma

Zahraniční host konference Santiago Bonanad z univerzitní nemocnice ve Valencii ve své prezentaci upozornil, že je potřeba mít na paměti, že komorbidity hemofilie jsou přímé a nepřímé. Řada studií se například věnuje tématu obezity při hemofilii – a tato problematika byla i předmětem jeho přednášky.

Vyšší délka + lepší kvalita života = nárůst civilizačních chorob u hemofiliků

Hemofilici se mohou potýkat s různými běžnými na hemofilii nevázanými zdravotními problémy – ať již onkologickými, urologickými, kardiovaskulárními (KV), stomatologickými, sexuální dysfunkcí, osteoporózou, hypertenzí, diabetem mellitem (DM), dyslipidémií či obezitou. I pro pacienty s hemofilií platí, že očekávaná délka dožití a kvalita života se zvyšují, stále více se u nich tedy vyskytují i onemocnění spojená s pozdějším věkem, což je novou výzvou pro poskytovatele péče v hemofilických centrech.

Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že prevalence obezity v obecné populaci se od roku 1975 ztrojnásobila a v roce 2016 na celém světě postihovala přibližně 13 %, nadváha pak odhadem byla problémem až 39 % dospělých lidí. Podle WHO jsou nadváha a obezita spojeny celosvětově s větším počtem úmrtí než podváha, globálně také existuje více lidí obézních než s podváhou. Epidemie obezity známým způsobem negativně ovlivňuje zdraví populace (např. zvyšuje riziko hypertenze, DM2, cévní mozkové příhody /CMP/, ischemické choroby srdeční /ICHS/, osteoartritidy, spánkové apnoe, onemocnění ledvin a jater, klinické deprese a určitých onkologických diagnóz).

Obezita u pacientů s hemofilií

Data týkající se obezity u osob s hemofilií jsou zatím kontroverzní. Wildinget al. v práci publikované v roce 2018 upozornili na narůstající trend obezity o 20 % u dospělých a o 40 % u dětí v posledních 10 letech. Z dospělých hemofiliků bylo podle této práce 43 % obézních, dětí 27 %. Další studie ale neukazují rozdíly v porovnání s obecnou populací.

Průzkum provedený mezi pacienty, poskytovateli péče a partnery zdravotní péče v USA upozornil na strach či obavy z obecných a hemofilicky specifických konsekvencí přírůstku tělesné hmotnosti. Většina pacientů vyzkoušela obecné přístupy ke zlepšení stravování a zvýšení aktivity s malým úspěchem. Identifikováno bylo mnoho bariér a znát byla též touha po větší edukaci ohledně managementu tělesné hmotnosti.

Korelace mezi závažností hemofilie a rizikem obezity je minimální – a minimální je i vliv kloubních symptomů na riziko obezity. Existují určité faktory, které potenciálně přispívají ke zvýšení body mass indexu (BMI), např. svalová atrofie (vzhledem k onemocnění kloubů).

Hemofilie je spojena se signifikantně sníženým rizikem žilní tromboembolie. Vztah mezi hemofilií a KV rizikem ale není dobře prostudován a chybí zde konsenzus. Hypertenze může být v kontextu hemofilie obávaná, zejména vzhledem k silné korelaci s intrakraniálním krvácením, tedy potenciálně fatální krvácivou příhodou.

Obezita je pro hemofiliky významným faktorem i proto, že ovlivňuje farmakokinetiku faktoru VIII:

• Tuková tkáň je málo vaskularizovaná.
• Dávkování na základě tělesné hmotnosti může vést k nadhodnocení finální dávky.
• Tuková tkáň vytváří určitou obtížnost pro aplikaci injekce a interferuje s administrací v domácím prostředí.
• Úbytek tělesné hmotnosti může znamenat farmakoekonomický benefit vzhledem k redukci celkové dávky a usnadňuje aplikaci infuze v domácích podmínkách, respektive zvyšuje adherenci díky ztrátě tukové tkáně na horních končetinách.

Pozitiva pohybu u hemofiliků

Nadváha a obezita může být redukována nebo jí může být předcházeno samozřejmě zdravější stravou a pravidelnou fyzickou aktivitou. U hemofiliků přináší fyzická aktivita a sport pokles hladin prozánětlivých cytokinů a nezvyšuje riziko krvácení (Cochrane 2016). Vytrvalostní cvičení zvyšuje hladiny faktoru VIII u těžké hemofilie B a mírné nebo středně těžké hemofilie A, v kombinaci s koordinačním a silovým cvičením pak může zlepšit kloubní kontrolu a redukovat rizika lézí.

Pacient s hemofilií se tedy samozřejmě může věnovat sportu. Mnoho studií ukázalo, že používání adekvátní profylaxe umožňuje praktikovat sport bez rizika krvácení. Je ovšem potřeba počítat s nutností překonávat bariéry:

• Osoby s hemofilií jednak často praktikovat sport nechtějí, do managementu péče o ně tudíž musejí být zařazovány strategie cílené na změnu jejich chování.
• Mnohdy jim sportování ani není umožněno, je tedy třeba informovat rodiče a poskytovatele péče.
• Někteří sportu ani nejsou schopni, v tom případě je nutné vybrat nejlepší zdravé sportovní aktivity a pacienty sledovat.
• Nejsou si jisti, co dělat dál – pak je zapotřebí poradit se s experty.

WHO vydala doporučení, aby děti a adolescenti žijící s disabilitou omezili množství času stráveného sedavým způsobem, zejména před obrazovkami. Existují i přehledy doporučených sportů v prevenci krvácení a sekundárního poškození kloubu.

Monitorování, motivace a mezioborová péče

Přednášející doporučil hodnotit stav nemocného, rizika a individuální doporučení. Dále by měla být monitorována fyzická aktivita, a to díky produktům, které poskytují velmi užitečná data pro personalizaci léčby (např. krokoměry, náramky, různé mobilní aplikace) a pro edukaci pacienta. Vyzdvihl potřebu integrované péče ohledně obezity u hemofilie, se zahrnutím hematologa, psychologa, sestry, nutričního specialisty, rehabilitačního lékaře a fyzioterapeuta. Psycholog by měl pacientovi pomoci s adherencí, motivací, managementem bolesti, ale i edukací.

  

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz