77letý muž byl hospitalizován pro podezření na cévní mozkovou příhodu. Trpěl parézou pravé horní končetiny a faciobrachiálními paresteziemi. CT mozku neodhalilo patologické změny, přesto byl pacient asi 3 hodiny po začátku příznaků převezen na oddělení specializované na léčbu iktů, kde byla nasazena intravenózní trombolýza alteplázou v dávce 0,9 mg/kg.
Léčba byla dobře tolerovaná, bez nežádoucích účinků. Pacient byl poté propuštěn i přes přetrvávající symptomatiku. CT mozku provedené po 4 dnech ukázalo ischemickou lézi levého ventroposterolaterálního jádra thalamu.
Do 2 týdnů se rozvinul kuriózní klinický obraz: Kdykoliv se pacient poškrábal palcem a ukazováčkem pravé ruky na těle, dostavil se záchvat pláče se slzami, ale bez emočního podkladu, a ustal několik vteřin po zastavení vyvolávajícího stimulu. Příznaky vyvolávaly i jiné běžné činnosti, například uchopení příboru nebo hracích karet. Pacient situaci řešil nošením silné rukavice na pravé ruce.
Klinické vyšetření ukázalo zhoršení taktilního čití na palmární straně prvních tří prstů pravé ruky a v pravé infraorbitální a nazolabiální oblasti. Video-EEG vyloučilo epilepsii během záchvatů pláče. Motorické evokované potenciály byly v normě, senzorické evokované potenciály při stimulaci levostranných končetin měly zvýšenou latenci, nízkou voltáž a temporální disperzi. Neuropsychologické vyšetření vyloučilo kognitivní defekt. Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) také odhalilo přítomnost chronických mikrovaskulárních ischemických změn, které jsou ovšem v tomto věku běžné.
Byl preskribován pregabalin 75 mg 1−0−1 a záchvaty do týdne ustaly. Vzhledem k nežádoucí sedaci byl pregabalin během následujícího týdne postupně vysazen a první den po vysazení se záchvaty vrátily. Po znovuzavedení kontinuální léčby byl pacient po dobu 6 měsíců zcela bez záchvatů.
Tento kuriózní případ podněcuje spekulace, že mohlo dojít k poškození okruhů zprostředkujících taktilní čití a pláč. Laterální thalamus se projikuje do primárního a sekundárního somatosenzorického kortexu a je zapojen v diskriminační a termonociceptivní složce bolesti. Mediální thalamus se projikuje do předního cingulárního kortexu a tím se zapojuje do emoční a behaviorální složky bolesti.
V různých modelech se ukazuje, že při deaktivaci laterálního thalamu se může snižovat inhibice mediálního thalamu, a tedy i předního cingulárního kortexu, který ovládá pláč. U tohoto pacienta byla léze situovaná v laterálním thalamu (VPLT), pravděpodobně v oblasti, která představuje obličej a ruku. Jestliže tato léze postihla zmíněný inhibiční okruh laterálního a mediálního thalamu, mohlo dojít k desinhibici cingulárního kortexu a vzniku patologického pláče. To by mohlo vysvětlovat, proč právě pregabalin, který snižuje neuronální excitabilitu a neuropatickou bolest, byl v léčbě tak výrazně účinný.
(pez)
Zdroj: Bassani R., Rosazza C., Ghirardin L. et al. Crying spells triggered by thumb-index rubbing after thalamic stroke: a case report. BMC Res Notes 2017 Feb 24; 10 (1): 109, doi: 10.1186/s13104-017-2425-z.
