Diabetická neuropatie je heterogenní jednotkou zastřešující několik forem tohoto onemocnění. Nejčastější variantou je distální symetrická senzomotorická polyneuropatie. Její příznaky mohou být „pozitivní“ (objevuje se něco navíc – bolesti, brnění, pálení, svědění), ale i „negativní“ (výpadové – snížené vnímání čití, slabost). Snížená citlivost predisponuje ke vzniku bércových vředů a zvyšuje riziko amputace. Porucha propriocepce způsobená neuropatií zvyšuje riziko pádů a traumat.
Při užívání metforminu může také docházet k hypovitaminóze B12. Tuto potenciální příčinu neuropatie je před stanovením diagnózy třeba vyloučit. Významným léčebným prvkem je úprava životního stylu (cvičení a změna stravy), jež přispívá k obnově nervových vláken, zvýšení svalové síly a zlepšení rovnováhy se snížením rizika pádů.
Neuropatická bolest je nejčastěji léčena antikonvulzivy (gabapentin a pregabalin), tricyklickými antidepresivy a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). Při volbě terapie je třeba brát ohled na výskyt přidružených depresí, nespavosti a úzkosti.
Citovaný článek prezentuje případ 65leté ženy s 5letým trváním diabetu 2. typu a špatnou kompenzací (glykovaný hemoglobin v krvi [HbA1c] 9 %). Pacientka uvádí nově vzniklé pálení, mravenčení a bodavou bolest dolních končetin zhoršující se v noci. Bolest narušuje spánek i běžné denní aktivity.
Pacientka užívá 2× denně 500 mg metforminu a 2 mg glimepiridu. Krevní tlak je na horní hranici normy – 140/90 mmHg. Při fyzikálním vyšetření je snížená citlivost na prstech dolních končetin i v oblasti kolen, je přítomná porucha propriocepce a při vyšetření ladičkou je snížené vibrační čití. Svalová síla na dolních končetinách je proximálně normální (5/5) a distálně snížená (4/5), na obou palcích je mírně oslabená dorziflexe. Nejsou přítomné bércové vředy, periferní pulzace jsou hmatné. Reflex Achillovy šlachy je bilaterálně nevýbavný. Pacientka je plně orientovaná. Klinické vyšetření odpovídá distální symetrické senzomotorické polyneuropatii.
Z laboratorních testů je vhodné vyšetřit glykemii, HbA1c, lipidové spektrum, tyreotropin (TSH), krevní obraz, elektroforézu proteinů krevního séra a hladiny vitaminu B12 a kyseliny listové. Toto základní vyšetření může provést praktický lékař i jakýkoliv specialista. Pro stanovení diagnózy a sledování průběhu onemocnění je vhodné kvantitativní testování senzorického i autonomního systému.
Nejen v tomto případě, ale i u jiných pacientů s distálním převážně senzorickým postižením je základem léčby úprava životního stylu, zlepšení kontroly glykémie, hladin lipidů a úprava krevního tlaku. Je však nutné postupovat opatrně a vyhnout se příliš rychlému poklesu HbA1c (> 1 % za měsíc) a rozvoji hypotenze. Pacientce byl doporučen silový trénink na zlepšení svalové síly oslabených oblastí a také aktivity podporující stabilitu a zkracující reakční dobu (prevence pádů a traumat).
Dle výsledků randomizovaných studií se v terapii převážně senzorické periferní neuropatie mezi efektivní léčiva řadí pregabalin a gabapentin, tricyklická antidepresiva a SNRI. Vzhledem k tomu, že tato pacientka trpí poruchou spánku, lékem volby je pregabalin či gabapentin. U těchto léků je však třeba monitorovat hmotnost, retenci tekutin a glykémii. Terapii zahajujeme nízkými dávkami (např. 75 mg pregabalinu 2× denně). Pokud nedojde k ústupu bolesti po 2 týdnech, dávku navýšíme. Jestliže nedojde k ústupu bolestí do 1 měsíce, zvážíme změnu lékové skupiny. Vitamin B12 suplementujeme při hladinách < 450 pg/ml. Je možné podávat i kyselinu alfa-lipoovou, ačkoliv o její účinnosti zatím nejsou dostatečné důkazy.
(dos)
Zdroj: Vinik A. I. Diabetic sensory and motor neuropathy. N Engl J Med 2016; 374 (15): 1455–1464, doi: 10.1056/NEJMcp1503948.
