Ačkoliv je incidence diabetické periferní neuropatické bolesti (DPNP) nižší než incidence polyneuropatie, závažnost tohoto stavu je zcela jistě srovnatelná. Prevalence DPNP se pohybuje mezi 10 a 20 % u pacientů s diabetem a dosahuje až 50 % u nemocných s již rozvinutou polyneuropatií. Nejčastěji se projevuje jako pálivá až bodavá bolest, často nesnesitelná. Patofyziologie není zcela jednoznačně objasněna, velmi pravděpodobně je tento stav důsledkem metabolických a vaskulárních poruch. Dochází ke zvýšené kumulaci sorbitolu, fruktózy a glykovaných konečných produktů metabolismu, k tvorbě reaktivních forem kyslíku a aktivaci proteinkinázy C. Všechny tyto faktory vedou k přímému poškození nervových vláken.
V terapii a prevenci diabetické neuropatické bolesti je důležitá důsledná kompenzace diabetu, zejména pak korekce hyperglykémie. Ve farmakologické terapii mohou být účinná antidepresiva (např. duloxetin). Mechanismus jejich účinku spočívá v presynaptické inhibici vychytávání serotoninu a norepinefrinu ze synaptické štěrbiny. Dochází tak k potlačení přenosu bolestivých podnětů. Mnohem častěji se však k terapii DPNP využívají antikonvulziva (např. valproát, gabapentin, pregabalin), jež svým působením ovlivňují iontové kanály a neurotransmitery. Blokují sodíkové nebo kalciové kanály, zvyšují aktivitu kyseliny gamma-aminomáselné (GABA) nebo působí jako antagonisté receptorů NMDA.
Incidence neuropatických bolestí se u evropské populace pohybuje okolo 7–8 %. S věkem však jejich výskyt narůstá exponenciálně. Kromě výše zmíněné DPNP patří mezi klinicky velmi významné rovněž neuralgie postherpetické či centrální, alkoholová neuropatie nebo neuralgie trigeminálního nervu. Vzhledem k nárůstu prevalence HIV je na tomto místě důležité zmínit i HIV indukovanou neuropatii. Vzhledem k imunosupresi je poměrně častá její koincidence s infekcí HZV či CMV, která může způsobit velmi bolestivou lumbosakrální polyradikulopatii.
Pregabalin byl v Evropě a USA schválen pro terapii neuropatických bolestí v roce 2004 a v současnosti je lékem první volby ve více než 120 zemích světa. Pro svůj výrazný efekt je nasazován především v léčbě periferní bolestivé diabetické neuropatie, postherpetických neuralgií, radikulárních bolestí a fibromyalgie. Ačkoliv spadá do kategorie antikonvulziv, v moderní antiepileptické terapii je jeho používání již spíše na ústupu. Často se také zmiňuje jeho efekt u generalizované úzkostné poruchy.
K úlevě od bolesti dochází obvykle do týdne od zahájení terapie. Předpokládá se, že jeho efekt je zprostředkován vazbou s vysokou afinitou na podjednotku alfa2-delta (a2δ) napěťově řízených vápníkových kanálů na presynaptických terminálech. To vede k modulaci uvolňování excitačních neurotransmiterů. Mechanismus účinku je velmi podobný gabapentinu, pregabalin ovšem vykazuje 2–4× vyšší účinnost, a proto je pro požadovaný výsledný efekt potřebná nižší dávka.
Obvykle se počáteční dávky pohybují v rozmezí od 75 do 150 mg na den, s relativně rychlou titrací v průběhu několika týdnů do požadovaného efektu a s maximální tolerovanou dávkou 600 mg/den. Jediným klinickým faktorem, který má zásadní vliv na dávkovací schéma, je funkce ledvin. Maximální dávka 600 mg/den by měla být používána pouze u pacientů s clearance kreatininu (CrCl) > 60 ml/min. U pacientů s CrCl 15–30 ml/min je maximální dávka snížena na 150 mg (podána v 1 či 2 denních dávkách), a pokud je CrCl < 15 ml/min, musí být snížena na 75 mg 1× denně.
Biologická dostupnost pregabalinu je rovněž velmi vysoká (> 90 % se vstřebává). Rychlá absorpce snižuje pravděpodobnost drug − drug interakcí, protože není vázán na plazmatické proteiny, nepodléhá first-pass efektu v játrech a žádným zásadním způsobem neinteraguje se systémem cytochromu P450. Maximální koncentrace v séru je dosaženo 0,7–1,3 hodiny po podání a poločas se pohybuje v rozmezí 4,5–6,5 hodiny.
Z nejčastějších nežádoucích účinků je třeba zmínit ospalost, závratě, periferní edémy a nárůst hmotnosti. Předpokládá se, že tyto účinky souvisejí s působením pregabalinu na uvolňování neurotransmiterů. Zejména přírůstek hmotnosti je třeba vzít v úvahu při léčbě pacientů s diabetem typu 2, u kterých tak hrozí teoretické riziko zhoršení metabolické kontroly. Souhrnná analýza údajů z 11 dvojitě zaslepených randomizovaných kontrolovaných studií pregabalinu (150–600 mg/den) ve srovnání s placebem neprokázala žádné klinicky významné účinky pregabalinu na glykemický či lipidový profil u pacientů s DPNP.
Neuropatické bolesti, včetně periferní diabetické, zásadně ovlivňují kvalitu života a znamenají hrozbu chronických potíží, často spojených i s narušením spánku a nálady. Současná odborná doporučení označují pregabalin jako lék první volby, který velice efektivně zmírňuje bolestivé projevy, je dobře tolerován a výrazným způsobem zlepšuje kvalitu života pacientů.
(herm)
Zdroje:
Diklofenak epolamin je vysoce rozpustná sůl účinné látky s prokázanými protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými účinky. Jaké je spektrum jeho indikací a čím se liší od jiných solí diklofenaku? Odpoví přehledná infografika.
