Periferní neuropatie postihuje až 8 % dospělých starších 55 let. Tvoří heterogenní skupinu a rozpoznání méně častých forem může být komplikované. Nejčastěji se jedná o symetrickou polyneuropatii. U většiny pacientů k určení etiologie postačí základní diagnostické metody.
Při diagnostice neuropatií vycházíme ze tří základních kritérií:
Senzitivní subjektivní příznaky se obvykle objevují dříve než příznaky motorické a autonomní. K senzitivním patří příznaky:
Symptomy se liší na základě postižení jednotlivých druhů nervových vláken. Při převažujícím postižení silných senzitivních vláken je narušeno vibrační čití a propriocepce. Dochází k nebolestivým paresteziím, těžší postižení se klinicky manifestuje poruchou rovnováhy a ataktickou chůzí, zejména při vyloučení zrakové kontroly. Vlákna s malým průměrem zprostředkovávají bolest a tepelné čití. Postižení tenkých vláken je proto charakteristicky provázeno bolestí. Ta může být charakteru tupého („bolest kostí“), ale i palčivého, lancinujícího (neuropatická bolest). Většinou jsou v různé míře postiženy oba typy vláken.
Základními motorickými projevy jsou svalová slabost, zvýšená únava končetin a nejistá chůze. Mezi pozitivní motorické příznaky patří svalové křeče (krampy) a fascikulace. Autonomní příznaky jsou často podceňovány, mají však významný vliv na kvalitu života nemocného. Mezi autonomní příznaky řadíme ortostatickou intoleranci, gastroparézu, zácpu, průjem, neurogenní měchýř, erektilní dysfunkci, rozmazané vidění, suchost v ústech atd.
Základní neurologické vyšetření by mělo proběhnout již v ordinaci praktického lékaře. Při podezření na periferní neuropatii je třeba orientačně zhodnotit rozsah, lokalizaci, symetričnost a charakter postižení nervového systému.
Objektivní nález je typický periferní symptomatikou. Na rozdíl od centrálního postižení jsou snížené nebo vyhaslé šlachookosticové reflexy (zejména distálně – reflex Achillovy šlachy). Objevuje se porucha citlivosti – hypestezie/hyperestezie pro různé kvality podle postižení jednotlivých druhů vláken. Může jít i o poruchu globální s postižením všech typů vláken. Vyšetřujeme citlivost taktilní, algickou, případě termickou. U distální symetrické polyneuropatie mívá postižení punčochovitý/rukavicový charakter. U radikulopatie či mononeuropatie (např. syndrom karpálního tunelu) bude postižení nesymetrické a v inervační oblasti příslušného nervu nebo nervového kořene. Důležité je nezapomenout na vibrační čití a propriocepci (polohocit, pohybocit na prstech nohou, Rombergova zkouška – pacient ztrácí stabilitu po zavření očí).
Při vyšetření svalové síly obvykle zjistíme distální převahu svalové slabosti, což se projeví oslabením dorzální či plantární flexe nohy. Kromě vyšetření svalové síly je třeba pátrat i po známkách svalové atrofie – ta svědčí pro chronické postižení.
Periferní neuropatie je diagnóza anatomická. Elektrodiagnostika upřesní charakter patologického procesu. K určení etiologie mohou dopomoci základní laboratorní vyšetření. Mezi nejčastější příčiny periferní neuropatie patří:
Léčba periferní neuropatie by měla ideálně ovlivnit základní příčinu, symptomy i podpořit úpravu. Symptomatická léčba je důležitá zejména u pozitivních senzitivních příznaků. Terapie by měla být včasná a za použití účinných léčiv v dostatečné dávce. Teprve při jejich podávání dostatečnou dobu a v dostatečné dávce lze konstatovat neúčinnost. Léky je třeba podávat pravidelně, nikoliv pouze při obtížích.
Základními léky pro terapii neuropatické bolesti jsou tricyklická antidepresiva (TCA), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), pregabalin a gabapentin:
S periferní neuropatií se vlivem stárnutí populace budeme pravděpodobně setkávat stále častěji. K diagnostice a určení etiologie často postačují metody dostupné v ordinaci praktického lékaře. Po nedávné změně preskripčních omezení se navíc rozšiřují terapeutické možnosti.
(dos)
Zdroj: Doughty C. T., Seyedsadjadi R. Approach to peripheral neuropathy for the primary care clinician. Am J Med 2018 Sep; 131 (9): 1010–1016, doi: 10.1016/j.amjmed.2017.12.042.
