Neuropatická bolest v ordinaci praktického lékaře

Úvod

Neuropatická bolest (NB) vzniká v důsledku poškození periferního nebo centrálního nervového systému a nevyžaduje stimulaci nociceptorů. Může se vyskytovat i současně s bolestí nociceptivní (např. u maligních tumorů). Lze rozlišit dvě hlavní klinické formy NB:

• spontánní bolest nezávislá na stimulaci
• stimulací vyvolaná bolest – alodynie (bolest v důsledku normálně nebolestivého stimulu) a hyperalgezie (zvýšená percepce bolesti po algickém podnětu)

Mezi hlavní příčiny periferního typu NB patří fokální a systémové neuropatie, hlavními příčinami centrálních bolestí jsou míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní a stavy po iktu. Se zvyšujícím se věkem výskyt a závažnost NB rostou. Přibližně polovina NB se týká lidí starších 70 let.

Klinické aspekty neuropatické bolesti

Periferní NB se projevuje změnou citlivosti (hyperestezie, hypestezie, anestezie, hyperalgezie, dysestezie, parestezie, alodynie). Objevuje se i mravenčení, brnění, pálení, pocity chladu a tepla. Někdy je NB spojena i s motorickou poruchou (ochablost/spasticita). Charakter neuropatické bolesti může být tupý a připomínat „bolesti v kostech“, ale i lancinující nebo připomínající elektrický výboj.

Centrální neuropatická bolest (neuralgie trigeminu, neuralgie n. glossopharyngeus) je typicky záchvatovitá, vystřelující, lancinující a nemusí být přítomná trvale. Konstantní bolest bývá přítomná u postherpetické neuralgie. Pro centrální bolesti je typické, že se vyskytují vždy v oblasti, kde je rovněž přítomen senzitivní deficit.

Léčba neuropatické bolesti musí být včasná

Terapie neuropatické bolesti či dysestezií je nedílnou součástí léčby každého nemocného. Ke každému je třeba přistupovat naprosto individuálně a citlivě. Bolesti jsou pro většinu pacientů subjektivně závažnějším problémem než vlastní motorický či senzitivní deficit. Základem úspěchu terapie je pečlivé vyšetření, pátrání po etiologii a důsledná léčba vyvolávající příčiny.

Neuropatická bolest bývá rezistentní vůči klasickým analgetikům (antipyretika, nesteroidní antirevmatika i opioidy). Součástí terapie může být lokální a regionální léčba (regionální anestezie, fyzikálně-rehabilitační postupy apod.) nebo behaviorální terapie (sugesce, úprava životního stylu atd.). Farmakologickou léčbu je nutno začínat nízkou dávkou léčiva a titrovat dle tolerance.

Základními skupinami léků využívanými při léčbě neuropatické bolesti jsou:

• antidepresiva
• antikonvulziva
• opioidy

Farmakoterapie neuropatické bolesti v primární péči

Některých léčivých přípravků využívaných při léčbě NB se týkají preskripční omezení a praktičtí lékaři je předepsat nemohou. Pro následující skupiny léků však praktičtí lékaři v indikaci NB preskripční omezení nemají.

Tricyklická antidepresiva (TCA) mají analgetický efekt nesouvisející s antidepresivním působením. Jsou indikovaná jako první volba u všech NB s výjimkou neuralgie trigeminu. TCA by neměla být ordinována nemocným vyšších věkových kategorií a nemocným s glaukomem s uzavřeným úhlem. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI: citalopram, paroxetin, sertralin) mají menší analgetický účinek než TCA.

Z antikonvulziv je možné využít karbamazepin. Je vhodný pro terapii neuralgie trigeminu. U ostatních neuropatií je až druhou volbou. Oxkarbazepin je derivát karbamazepinu, který se v léčbě bolesti zatím využívá málo. Jeho výhodou je menší výskyt nežádoucích účinků. Valproát se používá jako profylaxe migrenózních stavů a tam, kde není dostatečně účinný karbamazepin. Gabapentin je doporučován jako lék 1. volby pro téměř všechny NB vyjma neuralgie trigeminu a cefaley.

Pregabalin jako nová možnost preskripce pro praktické lékaře

Pregabalin mohou praktičtí lékaři v indikaci periferní i centrální neuropatické bolesti u dospělých předepisovat zatím poměrně krátce. Jedná se o lék, který reguluje aktivitu vápníkových kanálů. Pregabalin se v porovnání s gabapentinem vyznačuje větší afinitou ke specifické podjednotce vápníkového kanálu a má lepší farmakokinetický profil. Není metabolizován enzymy cytochromu P450 a není induktorem ani inhibitorem metabolizátorů.

Pregabalin tlumí bolestivou diabetickou neuropatii, zlepšuje spánek, úzkost, depresi, je dobře snášen a je možné ho relativně rychle titrovat do účinné dávky. Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně rozdělenou do 2 nebo 3 dávek. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být zvýšena na 300 mg denně po intervalu 3–7 dní a v případě potřeby po dalších 7 dnech až na maximální dávku 600 mg denně.

Pregabalin je schválen k léčbě všech typů neuropatické bolesti. Vhodný je zejména při terapii postherpetické neuralgie a diabetické neuropatické bolesti. Mezi nežádoucí účinky patří ospalost, vertigo, snížení libida, xerostomie, obstipace a periferní otoky. Pokud je nezbytné pregabalin vysadit, je doporučeno vysazovat ho postupně minimálně po dobu 1 týdne. Po jeho náhlém vysazení se může objevit deprese, bolest, průjem, pocení nebo nervozita.

Závěr

Léčba neuropatické bolesti je komplikovaná a šance na její ovlivnění nejsou velké. Praktičtí lékaři mají vzhledem k preskripčním omezením limitované možnosti výběru terapie. V případě neúspěchu či vyčerpání možností je vhodné doporučit pacienta k léčbě ve specializované ambulanci pro léčbu bolesti.

(dos)

Zdroje:

1. D'Arcy Y., McCarberg B., Parsons B. et al. Pregabalin for the treatment of neuropathic pain: a narrative review for primary care providers. Curr Med Res Opin 2017; 33 (8): 1353−1359. doi: 10.1080/03007995.2017.1322051.
2. SPC Lyrica. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lyrica-epar-product-information_cs.pdf
3. Ambler Z. Neuropatická bolest a současné možnosti její farmakologické léčby. Bolest 2000; 3: 17–21.