Neuropatická bolest (NB) vzniká v důsledku poškození periferního nebo centrálního nervového systému a nevyžaduje stimulaci nociceptorů. Může se vyskytovat i současně s bolestí nociceptivní (např. u maligních tumorů). Lze rozlišit dvě hlavní klinické formy NB:
Mezi hlavní příčiny periferního typu NB patří fokální a systémové neuropatie, hlavními příčinami centrálních bolestí jsou míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní a stavy po iktu. Se zvyšujícím se věkem výskyt a závažnost NB rostou. Přibližně polovina NB se týká lidí starších 70 let.
Periferní NB se projevuje změnou citlivosti (hyperestezie, hypestezie, anestezie, hyperalgezie, dysestezie, parestezie, alodynie). Objevuje se i mravenčení, brnění, pálení, pocity chladu a tepla. Někdy je NB spojena i s motorickou poruchou (ochablost/spasticita). Charakter neuropatické bolesti může být tupý a připomínat „bolesti v kostech“, ale i lancinující nebo připomínající elektrický výboj.
Centrální neuropatická bolest (neuralgie trigeminu, neuralgie n. glossopharyngeus) je typicky záchvatovitá, vystřelující, lancinující a nemusí být přítomná trvale. Konstantní bolest bývá přítomná u postherpetické neuralgie. Pro centrální bolesti je typické, že se vyskytují vždy v oblasti, kde je rovněž přítomen senzitivní deficit.
Terapie neuropatické bolesti či dysestezií je nedílnou součástí léčby každého nemocného. Ke každému je třeba přistupovat naprosto individuálně a citlivě. Bolesti jsou pro většinu pacientů subjektivně závažnějším problémem než vlastní motorický či senzitivní deficit. Základem úspěchu terapie je pečlivé vyšetření, pátrání po etiologii a důsledná léčba vyvolávající příčiny.
Neuropatická bolest bývá rezistentní vůči klasickým analgetikům (antipyretika, nesteroidní antirevmatika i opioidy). Součástí terapie může být lokální a regionální léčba (regionální anestezie, fyzikálně-rehabilitační postupy apod.) nebo behaviorální terapie (sugesce, úprava životního stylu atd.). Farmakologickou léčbu je nutno začínat nízkou dávkou léčiva a titrovat dle tolerance.
Základními skupinami léků využívanými při léčbě neuropatické bolesti jsou:
Některých léčivých přípravků využívaných při léčbě NB se týkají preskripční omezení a praktičtí lékaři je předepsat nemohou. Pro následující skupiny léků však praktičtí lékaři v indikaci NB preskripční omezení nemají.
Tricyklická antidepresiva (TCA) mají analgetický efekt nesouvisející s antidepresivním působením. Jsou indikovaná jako první volba u všech NB s výjimkou neuralgie trigeminu. TCA by neměla být ordinována nemocným vyšších věkových kategorií a nemocným s glaukomem s uzavřeným úhlem. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI: citalopram, paroxetin, sertralin) mají menší analgetický účinek než TCA.
Z antikonvulziv je možné využít karbamazepin. Je vhodný pro terapii neuralgie trigeminu. U ostatních neuropatií je až druhou volbou. Oxkarbazepin je derivát karbamazepinu, který se v léčbě bolesti zatím využívá málo. Jeho výhodou je menší výskyt nežádoucích účinků. Valproát se používá jako profylaxe migrenózních stavů a tam, kde není dostatečně účinný karbamazepin. Gabapentin je doporučován jako lék 1. volby pro téměř všechny NB vyjma neuralgie trigeminu a cefaley.
Pregabalin mohou praktičtí lékaři v indikaci periferní i centrální neuropatické bolesti u dospělých předepisovat zatím poměrně krátce. Jedná se o lék, který reguluje aktivitu vápníkových kanálů. Pregabalin se v porovnání s gabapentinem vyznačuje větší afinitou ke specifické podjednotce vápníkového kanálu a má lepší farmakokinetický profil. Není metabolizován enzymy cytochromu P450 a není induktorem ani inhibitorem metabolizátorů.
Pregabalin tlumí bolestivou diabetickou neuropatii, zlepšuje spánek, úzkost, depresi, je dobře snášen a je možné ho relativně rychle titrovat do účinné dávky. Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně rozdělenou do 2 nebo 3 dávek. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být zvýšena na 300 mg denně po intervalu 3–7 dní a v případě potřeby po dalších 7 dnech až na maximální dávku 600 mg denně.
Pregabalin je schválen k léčbě všech typů neuropatické bolesti. Vhodný je zejména při terapii postherpetické neuralgie a diabetické neuropatické bolesti. Mezi nežádoucí účinky patří ospalost, vertigo, snížení libida, xerostomie, obstipace a periferní otoky. Pokud je nezbytné pregabalin vysadit, je doporučeno vysazovat ho postupně minimálně po dobu 1 týdne. Po jeho náhlém vysazení se může objevit deprese, bolest, průjem, pocení nebo nervozita.
Léčba neuropatické bolesti je komplikovaná a šance na její ovlivnění nejsou velké. Praktičtí lékaři mají vzhledem k preskripčním omezením limitované možnosti výběru terapie. V případě neúspěchu či vyčerpání možností je vhodné doporučit pacienta k léčbě ve specializované ambulanci pro léčbu bolesti.
(dos)
Zdroje:
