Neuropatická bolest je častým, ale léčebně obtížně ovlivnitelným steskem řady pacientů a má významný negativní vliv především na kvalitu života. Přístup k terapii musí být komplexní a využívat všechny dostupné modality dle individuálních potřeb pacienta. Kromě farmakoterapie připadají v úvahu jistě i psychoterapie, fyzikální terapie a invazivní techniky. Jednou ze základních farmakologických možností ovlivnění neuropatické bolesti jsou gabapentinoidy.
Označení „gabapentinoidy“ se vztahuje na deriváty odvozené od kyseliny gamma-aminomáselné (GABA) se substitucí v poloze 3. Aktuálně v České republice zahrnují gabapentin a pregabalin. Oba tyto léky je možné využít při léčbě periferní neuropatické bolesti.
Pregabalin je farmakologicky účinný S-enanciomer kyseliny 3-isobutyl-gamma-aminomáselné. S vysokou afinitou se váže na podjednotku α2δ napěťově řízených kalciových kanálů, což zabrání influxu kalcia do nitra neuronového výběžku. Tento proces vede k omezení fúze sekrečních vezikul s presynaptickou membránou, a tedy i k omezení následného uvolnění mediátorů do synaptické štěrbiny (zejména glutamátu, substance P, noradrenalinu a peptidu CGRP). Důsledkem potlačeného vylití transmiterů do synaptické štěrbiny je zásadní snížení hyperexcitability neuronů a omezení abnormálně vznikající synchronizace akčních potenciálů jednotlivých neuronů.
V porovnání s gabapentinem je vazba pregabalinu ke zmiňované podjednotce vápníkového kanálu několikanásobně (3–10×) vyšší. Oproti gabapentinu má pregabalin také vyšší perorální biologickou dostupnost a v běžných podmínkách není jeho absorpce saturabilní (u gabapentinu se snižuje v důsledku omezené aktivity transportéru L-aminokyselin).
Léčba gabapentinem se zahajuje následující titrací: 300 mg 1. den 1× denně, 2. den 2× denně, 3. den 3× denně. Případně může být zahajovací dávka 900 mg/den podána ve 3 stejně velkých dávkách. Poté je možné dávku zvyšovat po 300 mg/den každé 2−3 dny až na maximum 3600 mg/den, v závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti každého pacienta. U některých pacientů může být vhodná pomalejší titrace dávky gabapentinu. Nejkratší doba k dosažení dávky 1800 mg/den činí 1 týden, k dosažení 2400 mg/den 2 týdny a k dosažení 3600 mg/den 3 týdny.
Pregabalin se užívá výhradně perorálně. Terapie může být zahájena dávkou 150 mg denně rozdělenou do 2 či 3 dávek. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena na 300 mg denně po intervalu 3–7 dní a v případě potřeby po dalších 7 dnech až na maximální dávku 600 mg denně. Léčba pregabalinem vyžaduje oproti gabapentinu podstatně kratší titrační období v úvodu.
Analýza amerických a dánských autorů využívající data z 18 randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií s celkem 4724 účastníky se zabývala terapeutickým efektem pregabalinu na neuropatickou bolest u pacientů doposud neléčených a u pacientů již v minulosti neúspěšně léčených gabapentinem.
Mezi těmito dvěma kohortami nebyl pozorován signifikantní rozdíl v terapeutickém efektu (bolest, poruchy spánku související s bolestí) bez ohledu na dávkování. Analýza jasně prokázala přínos pregabalinu u osob již dříve léčených gabapentinem bez odpovídající terapeutické odpovědi. Zřejmá je tak odlišná účinnost obou gabapentinoidů.
Touto analýzou je jen podtržena důležitost individuálního přístupu v léčbě neuropatické bolesti, včetně možnosti záměny léků ze skupiny s obdobným mechanismem účinku. Nedostatečný efekt či intolerance gabapentinu nevylučují úspěšnost terapie pregabalinem.
(dos)
Zdroj: Markman J. D., Jensen T. S., Semel D. et al. Effects of pregabalin in patients with neuropathic pain previously treated with gabapentin: a pooled analysis of parallel-group, randomized, placebo-controlled clinical trials. Pain Pract 2017; 17 (6): 718–728, doi: 10.1111/papr.12516.
