European Federation of Neurological Societes (EFNS) v revizi postupů léčby neuropatické bolesti hodnotila výsledky randomizovaných klinických studií sledujících zejména pacienty s diabetickou či postherpetickou polyneuropatií.
Neuropatická bolest vznikající jako následek léze či onemocnění somatosenzorického nervového systému se týká 7−8 % evropské populace. EFNS vydala aktualizovaná doporučení týkající se její léčby. Podle výsledků klinického výzkumu v oblasti léčby neuropatické bolesti, a to zejména diabetické a postherpetické polyneuropatie, které byly provedeny v období 2005−2010, hodnotila účinnost jednotlivých terapeutických postupů. Zahrnuto bylo 64 randomizovaných klinických studií vybraných z databází Cochrane, Medline a dalších webových zdrojů. Vyloučeny byly studie bez jasně prokázané léze somatosenzorického systému (např. indikace fibromyalgie nebo bolesti dolního úseku páteře [low back pain]).
Z antidepresiv prokázala účinnost léčba tricykliky (TCA), venlafaxinem v lékové formě s prodlouženým uvolňováním a duloxetinem. Poměrně často se vyskytly nežádoucí účinky ve formě nauzey, somnolence, pocitu suchosti v ústech a poruchy frekvence stolice, v 15–20 % pacienti léčbu museli vysadit. Gabapentin a pregabalin prokázaly účinnost v léčbě diabetické polyneuropatie v závislosti na dávce. Předčasné ukončení léčby pregabalinem se ve studiích pohybovalo od 0 % (dávka 150 mg/den) do 20 % (dávka 600 mg/den). Kombinace gabapentinu s opioidem a gabapantinu s nortriptylinem jsou účinnější než monoterapie jak u diabetické, tak postherpetické neuralgie.
Oxykodon, tramadol a kombinace tramadolu s paracetamolem snižují bolestivost u diabetické polyneuropatie. Nežádoucími účinky byly ve studiích nejčastěji nauzea a zácpa, dlouhodobé užívání opioidů s sebou nese riziko závislosti. Tramadol může u starších pacientů způsobit zmatenost a je třeba jej podávat s opatrností. Kombinace tramadol/paracetamol dle aktuálních doporučení představuje léčbu 2. volby, opioidy léčbu 3. volby.
Léčiva 1. volby v této indikaci představují gabapentin, pregabalin a TCA. Pro starší pacienty je rovněž vhodný lokálně podávaný lidokain, zejména při obavě z útlumu CNS. Jako léčiva 2. volby jsou doporučeny opioidy nebo lokálně aplikovaný kapsaicin.
Lékem 1. volby je karbamazepin, ale léčba má horší tolerabilitu a nese s sebou riziko lékových interakcí (karbamazepin je induktor jaterního CYP). Pro pacienty, kteří tuto léčbu nesnášejí, je lékem volby lamotrigin nebo chirurgický zákrok.
Účinnost prokázaly pregabalin, gabapentin a amitriptylin, a jsou tedy léky 1. volby. Jako 2. volba je doporučen tramadol, ev. opioidy. U roztroušené sklerózy lze též zvážit podání kanabinoidů, pokud nebyla předchozí léčba bolesti úspěšná.
Revidovaná EFNS doporučení potvrzují účinnost TCA (25–150 mg/denně), gabapentinu (1 200–3 600 mg/denně) a pregabalinu (150–600 mg/denně) jako léčbu 1. volby pro neuropatické bolesti různé etiologie s výjimkou neuralgie trigeminu. Dle metaanalýz je pregabalin stejně účinný jako gabapentin, má však výhodnější farmakokinetiku. Z lokálně podávaných léčiv jsou pak doporučovány náplasti s obsahem lidokainu a kapsaicinu.
(imt)
Zdroj: Attal N., Cruccu G., Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathc pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17: 1113−e88, doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x.
