Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) může být přítomná i u osob bez zjevných subjektivních příznaků, případně mohou být nastupující symptomy pro svůj velmi pozvolný rozvoj přehlédnuty ze strany pacienta i lékaře. Jaká je tedy cesta k včasnému záchytu CHOPN v primární péči a jak toto onemocnění odlišit od jiných, provázených obdobnými projevy?
Na co se zaměřit při odběru anamnézy
- Expozice rizikovým faktorům:
- kouření (aktivní i pasivní expozice) − cigarety, dýmka, doutníky, marihuana;
- látky z pracovního prostředí − páry chemických produktů, produkty hoření, drobné prachové částice např. z dieselových motorů;
- smog.
- Přítomnost CHOPN v rodinné anamnéze.
Příznaky
- Jakákoliv chronická tvorba sputa.
- Trvalý či intermitentní kašel (suchý i produktivní).
- Dušnost (námahová, klidová).
- Nespecifická únava.
- Protrahovaná podzimní/zimní nachlazení.
- Hubnutí.
Nenápadné změny v chování pacienta
- Je možné, že se prodloužila běžná doba obvyklé pěší trasy (např. na zastávku)?
- Užíváte častěji výtah, zatímco dříve jste volili spíše chůzi?
- Chodíte po rovině pomaleji než lidé srovnatelného věku?
- Musíte si při rychlejší chůzi po rovině dělat zastávky?
- Vyjdete do mírného kopce bez dušnosti?
Diferenciální diagnostika
CHOPN
- Rozvoj onemocnění je obvyklý ve středním a vyšším věku.
- Příznaky mají progredující charakter.
- Anamnéza expozice tabákovému kouři či jiným škodlivinám.
Bronchiální astma
- Začátek onemocnění v mladším věku.
- Projevy se významně mění ze dne na den a bývají horší večer nebo brzy ráno.
- Diagnózu podporuje současný výskyt alergie, rinitidy či ekzému, případně výskyt astmatu v rodinné anamnéze.
Městnavé srdeční selhání
- Nález na rtg hrudníku (dilatace srdce, plicní edém).
- Funkční vyšetření ukazuje na restrikční ventilační poruchu.
Bronchiektázie
- Velký objem vykašlávaného sputa, často purulentního.
- Obvykle v kultivaci G-negativní patogeny či atypické mykobakterie.
- Na rtg, resp. HRCT dilatace bronchů, ztluštění jejich stěny.
Obliterující bronchiolitida
- Nástup v mladším věku, u nekuřáků.
- V anamnéze možnost souběhu revmatoidní artritidy nebo akutní expozice kouři, eventuálně transplantace kostní dřeně či plic.
- Na HRCT plic patrné oblasti se sníženou denzitou.
Diagnostický postup při podezření na CHOPN
Fyzikální vyšetření
Fyzikální příznaky bývají přítomné jen při těžším stupni bronchiální obstrukce. Výdechové pískoty a vrzoty mohou být přítomné i u jiných diagnóz (bronchiální astma, sarkoidóza, plicní embolie, levostranné srdeční selhávání, infekční bronchiolitida aj.). Plicní emfyzém bývá provázen difuzně oslabeným sklípkovým dýcháním s hypersonorním poklepem.
Funkční vyšetření
Praktický lékař může provést orientační spirometrii (kód 25211). Je-li poměr FEV1/FVC < 70 %, je třeba odeslat pacienta na podrobnější funkční vyšetření do plicní ambulance k potvrzení/vyloučení zvažované diagnózy.
Zátěžové testy
Zlatým standardem zůstává spiroergometrie. Využívá se také 6minutový test chůzí (6MWT), rampový člunkový test chůzí (ISWT), přírůstkový člunkový test chůzí (ESWT) nebo minutový test sed-stoj (1STS).
Zobrazovací metody
Rtg hrudníku nebývá s výjimkou zřejmého bulózního emfyzému diagnostické, je však cenné v rámci diferenciální diagnostiky. Mezi typické skiagrafické změny spojené s CHOPN patří: známky hyperinflace − oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště a rozšíření mezižeberních prostorů.
Vyšetření krevních plynů
Pokud je saturace hemoglobinu (SpO2) < 92 %, měly by být vyšetřeny arteriální (či kapilární) krevní plyny.
Vyšetření deficitu alfa-1-antitrypsinu
Pokud se CHOPN rozvine ve věku < 50 let, měla by být vyloučena (jednoduchým biochemickým vyšetřením žilní krve) vrozená deficience alfa-1-antitrypsinu (AAT).
Organizace péče
- Ověření diagnózy CHOPN, včetně stanovení jejího stadia, provádí pneumolog.
- Léčba CHOPN je obvykle založena na kooperaci praktického lékaře a pneumologa.
- Doporučená frekvence kontrol je 1× za 3−6 měsíců u stabilních osob, případně v kratších intervalech u osob nestabilních.
- Kontroly by měly zahrnovat doplnění anamnézy, protikuřáckou intervenci (při trvajícím nikotinismu), fyzikální a spirometrické vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřené pulzním oxymetrem, kontrolu compliance k inhalační léčbě a inhalační techniky, sledování terapie přidružených onemocnění a nežádoucích účinků léčby.
- K hodnocení tíže příznaků lze využít COPD Assesment Test (dostupný např. na: www.catestonline.org/content/dam/global/catestonline/questionnaires/Czech_CAT_combined.pdf).
(tich)
Zdroj: Koblížek V.. Zatloukal J., Konštacký S. Chronická obstrukční plicní nemoc. Novelizace 2019. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2019.
