Jak odhalit včas CHOPN v primární péči?

Na co se zaměřit při odběru anamnézy

• Expozice rizikovým faktorům:
  • kouření (aktivní i pasivní expozice) − cigarety, dýmka, doutníky, marihuana;
  • látky z pracovního prostředí − páry chemických produktů, produkty hoření, drobné prachové částice např. z dieselových motorů;
  • smog.
• Přítomnost CHOPN v rodinné anamnéze.

Příznaky

• Jakákoliv chronická tvorba sputa.
• Trvalý či intermitentní kašel (suchý i produktivní).
• Dušnost (námahová, klidová).
• Nespecifická únava.
• Protrahovaná podzimní/zimní nachlazení.
• Hubnutí.

Nenápadné změny v chování pacienta

• Je možné, že se prodloužila běžná doba obvyklé pěší trasy (např. na zastávku)?
• Užíváte častěji výtah, zatímco dříve jste volili spíše chůzi?
• Chodíte po rovině pomaleji než lidé srovnatelného věku?
• Musíte si při rychlejší chůzi po rovině dělat zastávky?
• Vyjdete do mírného kopce bez dušnosti?

Diferenciální diagnostika

CHOPN

• Rozvoj onemocnění je obvyklý ve středním a vyšším věku.
• Příznaky mají progredující charakter.
• Anamnéza expozice tabákovému kouři či jiným škodlivinám.

Bronchiální astma

• Začátek onemocnění v mladším věku.
• Projevy se významně mění ze dne na den a bývají horší večer nebo brzy ráno.
• Diagnózu podporuje současný výskyt alergie, rinitidy či ekzému, případně výskyt astmatu v rodinné anamnéze.

Městnavé srdeční selhání

• Nález na rtg hrudníku (dilatace srdce, plicní edém).
• Funkční vyšetření ukazuje na restrikční ventilační poruchu.

Bronchiektázie

• Velký objem vykašlávaného sputa, často purulentního.
• Obvykle v kultivaci G-negativní patogeny či atypické mykobakterie.
• Na rtg, resp. HRCT dilatace bronchů, ztluštění jejich stěny.

Obliterující bronchiolitida

• Nástup v mladším věku, u nekuřáků.
• V anamnéze možnost souběhu revmatoidní artritidy nebo akutní expozice kouři, eventuálně transplantace kostní dřeně či plic.
• Na HRCT plic patrné oblasti se sníženou denzitou.

Diagnostický postup při podezření na CHOPN

Fyzikální vyšetření

Fyzikální příznaky bývají přítomné jen při těžším stupni bronchiální obstrukce. Výdechové pískoty a vrzoty mohou být přítomné i u jiných diagnóz (bronchiální astma, sarkoidóza, plicní embolie, levostranné srdeční selhávání, infekční bronchiolitida aj.). Plicní emfyzém bývá provázen difuzně oslabeným sklípkovým dýcháním s hypersonorním poklepem. 

Funkční vyšetření

Praktický lékař může provést orientační spirometrii (kód 25211). Je-li poměr FEV₁/FVC < 70 %, je třeba odeslat pacienta na podrobnější funkční vyšetření do plicní ambulance k potvrzení/vyloučení zvažované diagnózy. 

Zátěžové testy

Zlatým standardem zůstává spiroergometrie. Využívá se také 6minutový test chůzí (6MWT), rampový člunkový test chůzí (ISWT), přírůstkový člunkový test chůzí (ESWT) nebo minutový test sed-stoj (1STS).

Zobrazovací metody

Rtg hrudníku nebývá s výjimkou zřejmého bulózního emfyzému diagnostické, je však cenné v rámci diferenciální diagnostiky. Mezi typické skiagrafické změny spojené s CHOPN patří: známky hyperinflace − oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště a rozšíření mezižeberních prostorů. 

Vyšetření krevních plynů

Pokud je saturace hemoglobinu (SpO₂) < 92 %, měly by být vyšetřeny arteriální (či kapilární) krevní plyny.

Vyšetření deficitu alfa-1-antitrypsinu

Pokud se CHOPN rozvine ve věku < 50 let, měla by být vyloučena (jednoduchým biochemickým vyšetřením žilní krve) vrozená deficience alfa-1-antitrypsinu (AAT).

Organizace péče

• Ověření diagnózy CHOPN, včetně stanovení jejího stadia, provádí pneumolog.
• Léčba CHOPN je obvykle založena na kooperaci praktického lékaře a pneumologa.
• Doporučená frekvence kontrol je 1× za 3−6 měsíců u stabilních osob, případně v kratších intervalech u osob nestabilních.
• Kontroly by měly zahrnovat doplnění anamnézy, protikuřáckou intervenci (při trvajícím nikotinismu), fyzikální a spirometrické vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřené pulzním oxymetrem, kontrolu compliance k inhalační léčbě a inhalační techniky, sledování terapie přidružených onemocnění a nežádoucích účinků léčby.
• K hodnocení tíže příznaků lze využít COPD Assesment Test (dostupný např. na: www.catestonline.org/content/dam/global/catestonline/questionnaires/Czech_CAT_combined.pdf).

(tich)

Zdroj: Koblížek V.. Zatloukal J., Konštacký S. Chronická obstrukční plicní nemoc. Novelizace 2019. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2019.