Jak odhalit včas CHOPN v primární péči?

6. 4. 2022

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) může být přítomná i u osob bez zjevných subjektivních příznaků, případně mohou být nastupující symptomy pro svůj velmi pozvolný rozvoj přehlédnuty ze strany pacienta i lékaře. Jaká je tedy cesta k včasnému záchytu CHOPN v primární péči a jak toto onemocnění odlišit od jiných, provázených obdobnými projevy?

Na co se zaměřit při odběru anamnézy

  • Expozice rizikovým faktorům:
    • kouření (aktivní i pasivní expozice) − cigarety, dýmka, doutníky, marihuana;
    • látky z pracovního prostředí − páry chemických produktů, produkty hoření, drobné prachové částice např. z dieselových motorů;
    • smog.
  • Přítomnost CHOPN v rodinné anamnéze.

Příznaky

  • Jakákoliv chronická tvorba sputa.
  • Trvalý či intermitentní kašel (suchý i produktivní).
  • Dušnost (námahová, klidová).
  • Nespecifická únava.
  • Protrahovaná podzimní/zimní nachlazení.
  • Hubnutí.

Nenápadné změny v chování pacienta

  • Je možné, že se prodloužila běžná doba obvyklé pěší trasy (např. na zastávku)?
  • Užíváte častěji výtah, zatímco dříve jste volili spíše chůzi?
  • Chodíte po rovině pomaleji než lidé srovnatelného věku?
  • Musíte si při rychlejší chůzi po rovině dělat zastávky?
  • Vyjdete do mírného kopce bez dušnosti?

Diferenciální diagnostika

CHOPN

  • Rozvoj onemocnění je obvyklý ve středním a vyšším věku.
  • Příznaky mají progredující charakter.
  • Anamnéza expozice tabákovému kouři či jiným škodlivinám.

Bronchiální astma

  • Začátek onemocnění v mladším věku.
  • Projevy se významně mění ze dne na den a bývají horší večer nebo brzy ráno.
  • Diagnózu podporuje současný výskyt alergie, rinitidy či ekzému, případně výskyt astmatu v rodinné anamnéze.

Městnavé srdeční selhání

  • Nález na rtg hrudníku (dilatace srdce, plicní edém).
  • Funkční vyšetření ukazuje na restrikční ventilační poruchu.

Bronchiektázie

  • Velký objem vykašlávaného sputa, často purulentního.
  • Obvykle v kultivaci G-negativní patogeny či atypické mykobakterie.
  • Na rtg, resp. HRCT dilatace bronchů, ztluštění jejich stěny.

Obliterující bronchiolitida

  • Nástup v mladším věku, u nekuřáků.
  • V anamnéze možnost souběhu revmatoidní artritidy nebo akutní expozice kouři, eventuálně transplantace kostní dřeně či plic.
  • Na HRCT plic patrné oblasti se sníženou denzitou.

Diagnostický postup při podezření na CHOPN

Fyzikální vyšetření

Fyzikální příznaky bývají přítomné jen při těžším stupni bronchiální obstrukce. Výdechové pískoty a vrzoty mohou být přítomné i u jiných diagnóz (bronchiální astma, sarkoidóza, plicní embolie, levostranné srdeční selhávání, infekční bronchiolitida aj.). Plicní emfyzém bývá provázen difuzně oslabeným sklípkovým dýcháním s hypersonorním poklepem. 

Funkční vyšetření

Praktický lékař může provést orientační spirometrii (kód 25211). Je-li poměr FEV1/FVC < 70 %, je třeba odeslat pacienta na podrobnější funkční vyšetření do plicní ambulance k potvrzení/vyloučení zvažované diagnózy. 

Zátěžové testy

Zlatým standardem zůstává spiroergometrie. Využívá se také 6minutový test chůzí (6MWT), rampový člunkový test chůzí (ISWT), přírůstkový člunkový test chůzí (ESWT) nebo minutový test sed-stoj (1STS).

Zobrazovací metody

Rtg hrudníku nebývá s výjimkou zřejmého bulózního emfyzému diagnostické, je však cenné v rámci diferenciální diagnostiky. Mezi typické skiagrafické změny spojené s CHOPN patří: známky hyperinflace − oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště a rozšíření mezižeberních prostorů. 

Vyšetření krevních plynů

Pokud je saturace hemoglobinu (SpO2) < 92 %, měly by být vyšetřeny arteriální (či kapilární) krevní plyny.

Vyšetření deficitu alfa-1-antitrypsinu

Pokud se CHOPN rozvine ve věku < 50 let, měla by být vyloučena (jednoduchým biochemickým vyšetřením žilní krve) vrozená deficience alfa-1-antitrypsinu (AAT).

Organizace péče

  • Ověření diagnózy CHOPN, včetně stanovení jejího stadia, provádí pneumolog.
  • Léčba CHOPN je obvykle založena na kooperaci praktického lékaře a pneumologa.
  • Doporučená frekvence kontrol je 1× za 3−6 měsíců u stabilních osob, případně v kratších intervalech u osob nestabilních.
  • Kontroly by měly zahrnovat doplnění anamnézy, protikuřáckou intervenci (při trvajícím nikotinismu), fyzikální a spirometrické vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřené pulzním oxymetrem, kontrolu compliance k inhalační léčbě a inhalační techniky, sledování terapie přidružených onemocnění a nežádoucích účinků léčby.
  • K hodnocení tíže příznaků lze využít COPD Assesment Test (dostupný např. na: www.catestonline.org/content/dam/global/catestonline/questionnaires/Czech_CAT_combined.pdf).

(tich)

Zdroj: Koblížek V.. Zatloukal J., Konštacký S. Chronická obstrukční plicní nemoc. Novelizace 2019. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2019.



Štítky
Alergologie a imunologie Pneumologie a ftizeologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se