Zvýšená hladina LDL cholesterolu a kardiovaskulární morbidita a mortalita: novinky v doporučených postupech ESC/EAS z roku 2019

22. 6. 2020

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou u nás stále hlavní příčinou morbidity a mortality. Jejich významným rizikovým faktorem (RF) je dyslipidémie, respektive zvýšená hladina LDL cholesterolu (LDL-c). Následující text stručně shrnuje význam léčby hypercholesterolémie a současná léčebná doporučení z roku 2019.

Inzerce

Odhad celkového kardiovaskulárního rizika

Cílem léčby hypercholesterolémie je především prevence KVO, která jsou v České republice nejčastější příčinou úmrtí. K odhadu rizika fatální kardiovaskulární (KV) příhody v nejbližších 10 letech se využívají tabulky SCORE, jež při odhadu zohledňují pohlaví, věk, kouření, systolický krevní tlak a celkový cholesterol. Tabulky SCORE nevypadají celosvětově stejně − liší se v závislosti na bazálním riziku příslušné populace. V České republice je doporučeno využívat tabulky pro vysoce rizikové populace.

Od roku 2019 jsou tabulky extendované do 70 let věku a omezené výší celkového cholesterolu 7 mmol/l. U pacientů s hladinou celkového cholesterolu ≥ 8 mmol/l (LDL-c ≥ 5 mmol/l) musí být zvažována diagnóza familiární hypercholesterolémie. Kategorie KV rizika vycházející z tabulek SCORE jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1  Kategorie KV rizika

KV riziko  Vypočtené riziko fatální KV příhody v nejbližších 10 letech pomocí SCORE
velmi vysoké ≥ 10 %
vysoké ≥ 5 % a < 10 %
střední ≥ 1 % a < 5 %
nízké < 1 %

Do kategorie s velmi vysokým rizikem jsou automaticky řazeni mimo jiné pacienti s familiární hypercholesterolémií a aterosklerotickým KV onemocněním nebo alespoň 1 dalším velkým KV rizikovým faktorem (RF). Pacienti s familiární hypercholesterolémií bez dalších velkých RF se řadí do kategorie s vysokým rizikem.

U osob mladších 40 let je KV riziko vzhledem k věku nízké, vykazují-li však jiné RF, s narůstajícím věkem u nich může riziko skokově stoupat. Proto se v této skupině pro větší „názornost“ doporučuje využití tabulky relativního rizika nebo stanovení tzv. vaskulárního věku.

Změna v doporučeních pro vyšetření sérových lipidů a lipoproteinů

Primárním parametrem pro screening, diagnostiku a management nemocných s dyslipidémií stále zůstává hladina LDL-c. Nově je však možné využít i stanovení koncentrace apolipoproteinu B (apoB).

I nadále není považováno za vhodné stanovení lipidového spektra ve vzorcích krve odebraných bez předchozího lačnění, může být ale použito v rámci screeningu.

Sekundárními léčebnými cíli jsou koncentrace apoB a non-HDL-c. Hladina triglyceridů a koncentrace HDL-c jsou sice nadále považovány za důležité modulátory rizika, ne však za léčebné cíle.

Ve všech rizikových kategoriích s výjimkou osob s nízkým rizikem došlo v rámci aktuálních doporučení k významnému posunu doporučených cílových hodnot. Navíc je požadováno nejméně 50% snížení LDL-c ve srovnání s výchozí hodnotou.

Tab. 2  Cílové hodnoty LDL-c, non-HDL-c a apoB

KV riziko Nízké Střední Vysoké Velmi vysoké
LDL-c (mmol/l) < 3,0 < 2,6 a snížení o nejméně 50 % hodnoty před léčbou  < 1,8 a snížení o nejméně 50 % hodnoty před léčbou < 1,4 a snížení o nejméně 50 % hodnoty před léčbou 
non-HDL-c (mmol/l) < 3,8 < 3,4  < 2,6 < 2,2 
apoB (g/l) < 1 < 0,8 < 0,65

Současné možnosti farmakoterapie hypercholesterolémie

Statiny nadále představují léčbu volby u osob se zvýšeným rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění a vyšší koncentrací LDL-c či dalších aterogenních lipidů. V současné době je kladen důraz na individualizaci léčby a titraci dávky za účelem dosažení cílových hodnot.

U pacientů nedosahujících cílové hodnoty LDL-c při maximální/maximálně tolerované dávce statinu je doporučena kombinace s inhibitory vstřebávání cholesterolu (ezetimib).

Pokud ani při použití maximálně tolerované dávky statinu v kombinaci s ezetimibem není dosaženo cílové hodnoty, mají být zváženy inhibitory PCSK9.

Se sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřicemi) se v klinické praxi setkáváme dnes velmi omezeně, ale i nadále mají své místo v léčbě, zejména u osob se statinovou intolerancí nebo u pacientů nedosahujících cílových hodnot LDL-c při jiné léčbě.

Posuny cílových hodnot LDL-c pravděpodobně vyústí v nutnost užívání intenzivní statinové terapie, většinou v kombinaci s ezetimibem, případně též inhibitorem PCSK9, u širšího spektra nemocných.

Závěr

Prospektivní i randomizované studie prokázaly, že vysoká hladina LDL-c je rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění. V celém rozsahu koncentrací LDL-c platí princip „čím níže, tím lépe“, minimálně do hodnoty 1 mmol/l. Každá redukce o 1 mmol/l přitom odpovídá poklesu KV rizika asi o pětinu. Nejsou známy žádné nepříznivé účinky vyplývající z velmi nízkých koncentrací LDL-c.

(mafi)

Zdroje:

  1. Vrablík M., Piťha J., Blaha V. a kol. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2019; 8 (2): 68−77. Dostupné na: www.prolekare.cz/casopisy/athero-review/2019-3-14/stanovisko-vyboru-ceske-spolecnosti-pro-aterosklerozu-k-doporucenim-esc-eas-pro-diagnostiku-a-lecbu-dyslipidemii-z-roku-2019-115546/download?hl=cs
  2. Češka R., Herber O., Vrablík M. a kol. Dyslipidémie. Novelizace 2017. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2017. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Dyslipidemie.pdf


Štítky
Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×