Zvýšená hladina LDL cholesterolu a kardiovaskulární morbidita a mortalita: novinky v doporučených postupech ESC/EAS z roku 2019
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou u nás stále hlavní příčinou morbidity a mortality. Jejich významným rizikovým faktorem (RF) je dyslipidémie, respektive zvýšená hladina LDL cholesterolu (LDL-c). Následující text stručně shrnuje význam léčby hypercholesterolémie a současná léčebná doporučení z roku 2019.
Odhad celkového kardiovaskulárního rizika
Cílem léčby hypercholesterolémie je především prevence KVO, která jsou v České republice nejčastější příčinou úmrtí. K odhadu rizika fatální kardiovaskulární (KV) příhody v nejbližších 10 letech se využívají tabulky SCORE, jež při odhadu zohledňují pohlaví, věk, kouření, systolický krevní tlak a celkový cholesterol. Tabulky SCORE nevypadají celosvětově stejně − liší se v závislosti na bazálním riziku příslušné populace. V České republice je doporučeno využívat tabulky pro vysoce rizikové populace.
Od roku 2019 jsou tabulky extendované do 70 let věku a omezené výší celkového cholesterolu 7 mmol/l. U pacientů s hladinou celkového cholesterolu ≥ 8 mmol/l (LDL-c ≥ 5 mmol/l) musí být zvažována diagnóza familiární hypercholesterolémie. Kategorie KV rizika vycházející z tabulek SCORE jsou uvedeny v tab. 1.
Tab. 1 Kategorie KV rizika
| KV riziko | Vypočtené riziko fatální KV příhody v nejbližších 10 letech pomocí SCORE |
| velmi vysoké | ≥ 10 % |
| vysoké | ≥ 5 % a < 10 % |
| střední | ≥ 1 % a < 5 % |
| nízké | < 1 % |
Do kategorie s velmi vysokým rizikem jsou automaticky řazeni mimo jiné pacienti s familiární hypercholesterolémií a aterosklerotickým KV onemocněním nebo alespoň 1 dalším velkým KV rizikovým faktorem (RF). Pacienti s familiární hypercholesterolémií bez dalších velkých RF se řadí do kategorie s vysokým rizikem.
U osob mladších 40 let je KV riziko vzhledem k věku nízké, vykazují-li však jiné RF, s narůstajícím věkem u nich může riziko skokově stoupat. Proto se v této skupině pro větší „názornost“ doporučuje využití tabulky relativního rizika nebo stanovení tzv. vaskulárního věku.
Změna v doporučeních pro vyšetření sérových lipidů a lipoproteinů
Primárním parametrem pro screening, diagnostiku a management nemocných s dyslipidémií stále zůstává hladina LDL-c. Nově je však možné využít i stanovení koncentrace apolipoproteinu B (apoB).
I nadále není považováno za vhodné stanovení lipidového spektra ve vzorcích krve odebraných bez předchozího lačnění, může být ale použito v rámci screeningu.
Sekundárními léčebnými cíli jsou koncentrace apoB a non-HDL-c. Hladina triglyceridů a koncentrace HDL-c jsou sice nadále považovány za důležité modulátory rizika, ne však za léčebné cíle.
Ve všech rizikových kategoriích s výjimkou osob s nízkým rizikem došlo v rámci aktuálních doporučení k významnému posunu doporučených cílových hodnot. Navíc je požadováno nejméně 50% snížení LDL-c ve srovnání s výchozí hodnotou.
Tab. 2 Cílové hodnoty LDL-c, non-HDL-c a apoB
| KV riziko | Nízké | Střední | Vysoké | Velmi vysoké |
| LDL-c (mmol/l) | < 3,0 | < 2,6 a snížení o nejméně 50 % hodnoty před léčbou | < 1,8 a snížení o nejméně 50 % hodnoty před léčbou | < 1,4 a snížení o nejméně 50 % hodnoty před léčbou |
| non-HDL-c (mmol/l) | < 3,8 | < 3,4 | < 2,6 | < 2,2 |
| apoB (g/l) | − | < 1 | < 0,8 | < 0,65 |
Současné možnosti farmakoterapie hypercholesterolémie
Statiny nadále představují léčbu volby u osob se zvýšeným rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění a vyšší koncentrací LDL-c či dalších aterogenních lipidů. V současné době je kladen důraz na individualizaci léčby a titraci dávky za účelem dosažení cílových hodnot.
U pacientů nedosahujících cílové hodnoty LDL-c při maximální/maximálně tolerované dávce statinu je doporučena kombinace s inhibitory vstřebávání cholesterolu (ezetimib).
Pokud ani při použití maximálně tolerované dávky statinu v kombinaci s ezetimibem není dosaženo cílové hodnoty, mají být zváženy inhibitory PCSK9.
Se sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřicemi) se v klinické praxi setkáváme dnes velmi omezeně, ale i nadále mají své místo v léčbě, zejména u osob se statinovou intolerancí nebo u pacientů nedosahujících cílových hodnot LDL-c při jiné léčbě.
Posuny cílových hodnot LDL-c pravděpodobně vyústí v nutnost užívání intenzivní statinové terapie, většinou v kombinaci s ezetimibem, případně též inhibitorem PCSK9, u širšího spektra nemocných.
Závěr
Prospektivní i randomizované studie prokázaly, že vysoká hladina LDL-c je rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění. V celém rozsahu koncentrací LDL-c platí princip „čím níže, tím lépe“, minimálně do hodnoty 1 mmol/l. Každá redukce o 1 mmol/l přitom odpovídá poklesu KV rizika asi o pětinu. Nejsou známy žádné nepříznivé účinky vyplývající z velmi nízkých koncentrací LDL-c.
(mafi)
Zdroje:
- Vrablík M., Piťha J., Blaha V. a kol. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2019; 8 (2): 68−77. Dostupné na: www.prolekare.cz/casopisy/athero-review/2019-3-14/stanovisko-vyboru-ceske-spolecnosti-pro-aterosklerozu-k-doporucenim-esc-eas-pro-diagnostiku-a-lecbu-dyslipidemii-z-roku-2019-115546/download?hl=cs
- Češka R., Herber O., Vrablík M. a kol. Dyslipidémie. Novelizace 2017. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2017. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Dyslipidemie.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.