Zásady léčby arteriální hypertenze
Arteriální hypertenze patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory rozvoje komplikací aterosklerózy. Její prevalence v ČR mezi populací ve věku 25−64 let dosahuje přibližně 40 %, přičemž se stoupajícím věkem nadále zřetelně narůstá (v populaci ve věku 55−64 let trpí hypertenzí 72 % mužů a 64 % žen). Diagnostikovaných je přibližně 75 % hypertoniků, přičemž dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku se daří jen asi u 30 % z nich. Otázka efektivní léčby hypertenze je tedy naprosto zásadní.
Základem je nefarmakologická léčba
Nefarmakologické metody léčby jsou velmi důležité v léčbě všech nemocných. Tato opatření mohou pacientům s mírnější hypertenzí k dosažení cílových hodnot krevního tlaku stačit a u ostatních mohou podstatně zvyšovat efekt farmakoterapie. Řadíme mezi ně:
- snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou,
- omezení denního příjmu soli na 5−6 g/den,
- dostatečná tělesná aktivita (30−45 minut 3−4× týdně),
- omezení konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den),
- zanechání kouření,
- zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků (hlavně nasycených),
- vynechání nebo omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (např. nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy, hormonální antikoncepce u citlivých žen).
Farmakoterapie hypertenze
Obecné zásady
Při mírné hypertenzi a tehdy, kdy nejsou přítomné další komplikující faktory (viz tabulka − algoritmus zahajování farmakoterapie hypertenze), lze léčbu začít režimovými opatřeními, nemocného sledovat a zhodnotit jejich účinnost. Doba tohoto sledování závisí na rizikovosti pacienta, která je vymezena hodnotami systolického a diastolického tlaku, celkovým kardiovaskulárním rizikem, přítomností subklinického orgánového poškození nebo manifestního kardiovaskulárního a/nebo renálního onemocnění či diabetu. Případné změny v léčbě se provádějí nejdříve s odstupem 4−6 týdnů, s výjimkou urgentních situací.
Zahájit léčbu hypertenze lze buď monoterapií, nebo kombinační léčbou, přičemž monoterapie mívá potřebný efekt maximálně u 30 % nemocných. U ostatních dosahujeme účinnosti pomocí kombinace dvou a více léků. Ke kombinační léčbě dvěma antihypertenzivy v nižší dávce nebo fixní kombinaci saháme tehdy, pokud jsou iniciální hodnoty TK ≥ 160 a/nebo 100 mmHg nebo pokud jsou cílové hodnoty TK kolem 130/80 mmHg. Kombinační léčba má v iniciační fázi výhodu i proto, že je mnohem účinnější než monoterapie. K normalizaci hodnot dojde rychleji, což se podílí rovněž na zlepšení compliance pacientů.
Cílem léčby hypertenze je minimalizace rizika vzniku kardiovaskulárních příhod. Toho se snažíme dosáhnout snížením hodnoty krevního tlaku pod 140/90 mmHg u všech pacientů, přičemž někteří nemocní profitují i z výraznějšího poklesu krevního tlaku (cílová hodnota se pohybuje zpravidla kolem 130/80 mmHg). Do této skupiny řadíme diabetiky 2. typu, diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií, nemocné s poruchou funkce ledvin, nemocné po CMP a obecně jedince s manifestní aterosklerózou. Přílišné snížení krevního tlaku nicméně může být škodlivé. Nelze ovšem stanovit jednotnou arbitrární hranici. Cílová hranice závisí na individuálním celkovém stavu nemocného. Obecně platí, že nízký tlak dosažený léčbou je dobře tolerován u mladých a zdravých jedinců, kdežto lidé ve vyšším věku mohou stejnou hodnotu krevního tlaku snášet špatně.
Algoritmus zahajování farmakoterapie hypertenze
| TK ≥ 180/110 mmHg | Léčit ihned. |
| TK 160−179/100−109 mmHg opakovaně | Léčbu zahájit do 1 měsíce, ihned pouze v těchto případech: přítomnost subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, DM, metabolického syndromu, SCORE ≥ 5 %. |
| TK 140−159/90−99 mmHg opakovaně | Léčbu zahájit do 1 měsíce u: subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního či renálního onemocnění, DM, metabolického syndromu, SCORE ≥ 5 %. V ostatních situacích lze s farmakoterapií vyčkat po dobu 3 měsíců: v případě trvajícího zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mmHg zahájit farmakoterapii. |
| TK 130−139/85−89 mmHg opakovaně | Léčba se zahajuje jen ve specifických situacích: DM 2. typu, DM 1. typu s mikroalbuminurií, poruchy funkce ledvin, prodělaná CMP, manifestní ateroskleróza. |
Volba konkrétního antihypertenziva
K léčbě hypertenze používáme několik základních skupin léčiv:
- inhibitory ACE,
- blokátory receptorů angiotenzinu II (AT1 blokátory),
- dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů,
- diuretika,
- β-blokátory.
Dále můžeme v případech, kdy je to pro daného pacienta indikováno, volit i z dalších skupin léčiv (blokátory α-receptorů, centrálně účinkující antihypertenziva, antagonisté mineralokortikoidních receptorů, přímý inhibitor reninu a jiné) a terapii vhodně doplnit léky působícími protidestičkově a hypolipidemicky. Konkrétní přípravky volíme především dle dostupných dat ze studií vyhodnocujících morbiditu a mortalitu zapříčiněnou kardiovaskulárními příhodami. Dále se rozhodujeme podle vlivu na metabolické a hemodynamické parametry nebo renální funkce.
(ivh)
Zdroj: Filipovský J., Widimský J. jr., Ceral J. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012; 58 (10): 785–801.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.