Říká se, že opakování je matka moudrosti. A protože laboratorní vyšetření nám poskytuje jak důvod pro start, tak i potvrzení kýženého cíle hypolipidemické léčby, přinášíme vám stručné připomenutí toho, jak k němu přistupovat. Text vychází z aktuálních doporučení Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP z roku 2017.
Jak často vyšetřovat?
Vyšetření krevních tuků je součástí preventivní prohlídky u všech pacientů ve věku mezi 20 a 75 lety. V indikovaných případech je samozřejmě možné jej provést dříve a i u starších osob posuzujeme nutnost takového vyšetření individuálně. Minimem je stanovení koncentrace celkového cholesterolu; je-li jeho hodnota < 5 mmol/l, další kontrola cholesterolémie má přijít za 5 let.
Je-li celkový cholesterol > 5 mmol/l, má být vyšetřeno celé základní lipidové spektrum: celkový cholesterol, HDL cholesterol a triacylglyceroly a vypočten LDL cholesterol. Celé lipidové spektrum se vyšetřuje i bez předchozího screeningu cholesterolu u pacientů v sekundární prevenci ICHS, u diabetiků a u osob s ≥ 2 rizikovými faktory ICHS. Při zachycení hyperlipidémie/dyslipidémie (HLP/DLP) je pro potvrzení diagnózy třeba provést 2 měření v rozmezí 1–12 týdnů.
Po zahájení léčby provedeme první kontrolní vyšetření za 8 týdnů ± 4 týdny, druhé opět ve stejném intervalu. Po stabilizaci hodnot stačí kontrola 1× za rok, jestliže jsme si jisti dobrou compliance pacienta k léčbě.
Co zaškrtnout a jak hodnotit?
- Celkový cholesterol by měl sloužit především k posouzení kardiovaskulárního rizika pacienta podle tabulek SCORE.
- Pokud je riziko > 5 %, podíváme se na vypočtenou koncentraci LDL cholesterolu (LDL-c); jestliže nedosahuje cílových hodnot, zvažujeme zahájení farmakoterapie. Výpočet nelze použít při hladině triacylglycerolů (TAG) > 4,5 mmol/l.
- U pacientů s touto vyšší koncentrací TAG se při rozhodování namísto LDL-c uplatní další hodnoty, jako apolipoprotein B (Apo B) a non-HDL cholesterol. První parametr lze označit za specializovanější způsob stanovení LDL-c, druhý index vyjadřuje koncentraci všech aterogenních lipoproteinů.
- Další analýzy jsou v úvodním kroku méně významné. U pacientů v hraničním riziku dle tabulek SCORE (2–4 %) je vhodné zohlednit i ostatní laboratorní nálezy, jako jsou zvýšené TAG, snížený HDL-c, zvýšený lipoprotein (a) či prediabetes.
Kromě běžného „lipidového panelu“ najdeme na žádance několik dalších relevantních položek. Před zahájením hypolipidemické léčby je například vhodné vyloučit nejčastější sekundární dyslipidémie skrze stanovení glykémie, TSH, bílkoviny v moči, kreatininu, AST, ALT, ALP a GGT.
- Jaterní enzymy vyšetřujeme před zahájením léčby a při první kontrole. Rutinní vyšetřování při každé kontrole není indikované.
- Podobné doporučení platí pro kreatinkinázu (CK). Samozřejmě je třeba CK vyšetřit v případě svalových obtíží, ačkoliv absence zvýšení CK neznamená automaticky, že pacient netrpí statinovou intolerancí. Hranicí pro významnější elevaci CK je nově 4násobek horního limitu normy.
Co připomenout pacientovi před vyšetřením?
Aby výsledky byly relevantní, měl by pacient před odběrem krve pro vyšetření krevních lipidů dodržet následující pravidla:
- Vynechat jídlo 10–12 hodin před odběrem.
- Nezapomenout na normální příjem tekutin (voda, neslazená minerálka); napít se i ráno.
- 2 dny před odběrem vynechat alkohol včetně piva.
- 2 dny před odběrem nepodstupovat větší fyzickou námahu.
- Alespoň 10 minut před odběrem vyčkat v čekárně vsedě.
V některých případech neuškodí pacienta upozornit, že v užívání léků je třeba pokračovat i přes uspokojivé laboratorní hodnoty. Stejně tak je vhodné občas zopakovat význam již zdánlivě notoricky známých, ale přesto nedostatečně dodržovaných režimových opatření.
(luko)
Zdroje:
- Češka R., Herber O., Vrablík M., Brát J. Dyslipidémie: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2017. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2017.
- Praktický průvodce léčbou dyslipidémie v ordinaci praktického lékaře. Medical Tribune 2016; 25.
- Soška V. a kol. Racionální vyšetřování při poruchách lipidového metabolizmu. Doporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. ČLS JEP, 2001.
