Vliv statinů na snížení kardiovaskulárního rizika

Statiny představují nejvýznamnější pokrok v léčbě dyslipidémií. Při správné léčbě v rámci primární i sekundární prevence dochází k výraznému zlepšení prognózy nemocného. Léky jsou většinou pacientů velmi dobře tolerovány a výskyt nežádoucích účinků je nízký (myopatie, myotoxicita). Ohledně účinku statinů bylo provedeno mnoho studií a v následujícím článku budou prezentovány výsledky třech z nich – studie HPS, CARDS a Jupiter. 

Statiny jsou léčiva užívaná v terapii dyslipidémií. Blokují enzym HMG-CoA-reduktázu a tím inhibují syntézu cholesterolu. Účinkují hlavně v hepatocytech, ale k mírnému snížení syntézy dochází i např. ve svalu. Současně také dochází k inhibici syntézy lipidů potřebných k tvorbě regulačních proteinů (např. ubichinonu). Ubichinon je důležitou součástí energetického metabolismu a navíc stabilizuje membrány buněk. Jeho nedostatek je možnou příčinou nežádoucích účinků spojených s terapií statiny – myopatií.

Statiny primárně snižují koncentraci cholesterolu inhibicí jeho syntézy. Sekundárně snižují hladiny LDL na základě zvýšení exprese receptorů v játrech. Tyto receptory zvyšují odstraňování LDL z plazmy. V neposlední řadě statiny zpomalují aterogenezi a stabilizují ateromové pláty.

Některé důkazy ukazují na to, že skupina statinů zvyšuje hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů s vysokým rizikem diabetu mellitu mohou v průběhu léčby vyvolávat hyperglykémii, jejíž hodnoty vedou k zahájení formální antidiabetické péče. Snížení vaskulárního rizika statiny však převažuje nad tímto rizikem, a proto by nemělo být důvodem k přerušení léčby statiny. Rizikoví pacienti (hladina glukózy nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², zvýšené triglyceridy, hypertenze) by měli být sledováni klinicky i laboratorně podle národních doporučení.

Studie CARDS

Britská studie publikovaná v roce 2004 se zabývá účinky atorvastatinu v rámci primární prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) u pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2). Jejím cílem je posoudit účinek léčby atorvastatinem v denní dávce 10 mg v rámci primární prevence kardiovaskulárních onemocnění. Pacienti, kteří byli do studie zapojeni, neměli výrazně zvýšené hladiny LDL-cholesterolu a byla u nich potvrzená diagnóza DM2. Do studie bylo zapojeno 2838 pacientů ve věku 40–75 let. Každý účastník musel splňovat několik podmínek – hladina LDL < 4,14 mmol/l, triglyceridy < 6,78 mmol/l, v anamnéze bez prokázaných předchozích KVO. Musela být přítomna minimálně jedna diabetická komplikace (retinopatie, albuminurie, hypertenze) nebo se jednalo o aktivního kuřáka.

Výsledky studie ukázaly, že podávání atorvastatinu v dávce 10 mg/den vede ke snížení incidence KVO o 37 %, riziko cévní mozkové příhody se snížilo o 48 %. Bylo dosaženo cílových hladin LDL-cholesterolu, které byly nižší, než je obecně doporučováno jako cílová hodnota v současných guidelines. Nebyly zaznamenány žádné případy rhabdomyolýzy a mohutný terapeutický efekt vedl k ukončení studie o 2 roky dříve, než bylo původně plánováno. Ve skupině léčené atorvastatinem došlo ke snížení celkové úmrtnosti o 27 % v porovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo.

Výsledky studie ukazují, že statiny jsou vhodné pro primární prevenci u pacientů s DM, a potvrzují, že léčba je bezpečná a lze ji užívat v běžné klinické praxi. Byla rovněž prokázána klíčová role snižování plazmatické koncentrace lipidů v rámci primární prevence, proto by měl praktický lékař věnovat hodnotě plazmatické koncentrace LDL minimálně stejnou pozornost jako krevnímu tlaku nebo hodnotám glykémie.

Studie HPS (Heart Protection Study)

Britská studie z roku 2003 se zabývá účinky simvastatinu u pacientů s diabetem mellitem (DM). Cílem studie bylo posoudit léčebný efekt statinů na vaskulární morbiditu a mortalitu. Do studie bylo zapojeno 5963 dospělých pacientů ve věku 40–80 let s DM. Hladina LDL-cholesterolu i celkového cholesterolu nebyla zvýšena natolik, aby byla praktickým lékařem indikována léčba statiny. Pacienti byli rozděleni do dvou ekvivalentních skupin. Jedné skupině bylo podáváno placebo, druhé skupině simvastatin v dávce 40 mg/den. Sledování probíhalo po dobu 5 let.

Výsledky prokázaly, že léčba simvastatinem způsobila snížení plazmatických koncentrací LDL-cholesterolu z původní průměrné hodnoty 125 mg/dl (3,3 mmol/l) na hodnotu 86 mg/dl (2,2 mmol/l), což bylo spojeno se snížením výskytu KVO o 22 % v porovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo. Ve skupině, kde bylo podáváno placebo, byla zjištěna incidence KVO během 5 let sledování 25,1 %. U pacientů, u kterých na počátku studie nebyly přítomny žádné známky KVO, došlo ke snížení hladiny LDL o 33 %. U pacientů, kterým na počátku byly naměřeny hodnoty LDL < 3 mmol/l, došlo ke snížení plazmatických koncentrací LDL o 27 %.

Z výsledků studie vyplývá, že léčba statiny je pro pacienty s DM prospěšná bez ohledu na to, zda se jedná o primární, či sekundární prevenci KVO. Podávání statinů může být zahájeno i u pacientů, kteří mají LDL-cholesterol na horní hranici normy nebo je hodnota jen mírně zvýšená.

Studie JUPITER

Britská studie z roku 2008 zkoumá vliv rosuvastatinu v rámci prevence vzniku KVO u pacientů se zvýšenými zánětlivými markery (CRP). Bylo prokázáno, že dlouhodobé zvýšení CRP je rizikovým faktorem pro vznik KVO. Bylo také zjištěno, že léčba statiny snižuje nejen plazmatické hladiny cholesterolu, ale také dochází ke snížení CRP. Cílem studie je zjistit, zda by z léčby statiny mohli profitovat i pacienti s normocholesterolémií, kteří však mají zvýšené zánětlivé parametry.

Do studie bylo zapojeno 17 802 mužů a žen s nízkou plazmatickou koncentrací LDL (< 3,4 mmol/l) a vysokou hodnotou CRP (> 2 mg/l). Účastníci studie byli rozděleni do dvou skupin. Jedné skupině bylo podáváno placebo, druhé skupině rosuvastatin v dávce 20 mg/den. Studie byla ukončena v případě, že se u pacienta objevilo KVO nebo CMP.

Výsledky studie prokázaly u pacientů snížení LDL-cholesterolu až o 50 % a došlo také k výraznému snížení CRP o 37 %. Ve skupině pacientů léčených rosuvastatinem byla pozorována zvýšená incidence diabetu mellitu, ale riziko KVO bylo prokazatelně sníženo.

Shrnutí a závěr

Všechny tři studie prokázaly pozitivní vliv statinů na snižování plazmatické hladiny LDL a na snížení kardiovaskulárního rizika. Atorvastatin se ukázal jako vhodný lék pro léčbu pacientů s DM v rámci primární prevence KVO. Dále bylo prokázáno, že simvastatin je vhodný u diabetiků v rámci prevence vaskulárních komplikací i v případě, pokud hladina LDL není výrazně zvýšená. Příznivý vliv na zánětlivé markery byl prokázán při podávání rosuvastatinu. Vzhledem k možnému zvyšování glykémie a tím rizika vzniku DM je důležité pravidelné monitorování glykémie a včasné nasazení vhodné antidiabetické terapie.

(idav)

Zdroje:
1. Colhoun H. M., Betteridge D. J., Durrington P. N. et al. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004 Aug; 364: 685–696.
2. Goldberg R. B. Statin treatment in diabetic subjects: what the Heart Protection Study shows. Clinical Diabetes 2003; 21 (4): 151–152.
3. Ridker P. M., Danielson E., Fonseca F. A. et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008; 259 (21): 2195–2207.