Zvýšení hladiny LDL cholesterolu (LDL-c) v séru je spojeno s nárůstem kardiovaskulární morbidity a mortality. Ze všech hypolipidemik snižují hladinu LDL-c nejúčinněji statiny, které jsou proto v této indikaci léky první volby. Terapeutický účinek však nezávisí jen na volbě léčivé látky, ale také na adherenci pacienta. Je proto důležité znát míru adherence pacientů k podávání statinů a také její vliv na klinické výsledky.
Adherence je míra dodržování lékařem doporučených postupů. V případě farmakoterapie jde tedy především o dodržování předepsané frekvence užívání (dávkovacího intervalu) a dávky látek.
Vztahem mezi adherencí k léčbě statiny u pacientů po prodělaném infarktu myokardu a jejím vlivem na výskyt dalšího infarktu myokardu a celkovou mortalitu se zabývala práce skotských autorů. Do studie bylo zahrnuto celkem 5590 pacientů, kteří byli v období 5 let hospitalizováni pro první prodělaný infarkt myokardu. Bylo zjišťováno procento pacientů, kterým byly předepsány statiny, a míra adherence k jejich užívání. Všichni pacienti byli následně sledováni: v průměru 2,4 roku, maximální doba tohoto follow-up činila 6 let. Primárním cílem byla hospitalizace pro rekurentní infarkt myokardu, sekundárním cílem úmrtí z jakékoli příčiny. Adherence k léčbě statiny byla vypočítána jako počet dní, na které si pacient vyzvedl léky, dělený celkovým počtem dní od okamžiku prvního předepsání statinů do konce studie. Výsledky byly vyhodnoceny s ohledem na věk, pohlaví, vstupní hladinu cholesterolu, přítomnost diabetes mellitus, užívaná kardiovaskulární léčiva a hospitalizace z jiných důvodů.
Adherenci vyšší než 80 % mělo 67,3 % pacientů užívajících statiny. U těchto nemocných bylo proti pacientům neužívajícím statiny zjištěno nižší adjustované relativní riziko rekurence infarktu myokardu (RR = 0,19; 95 % CI 0,08−0,47) i celkové mortality (RR = 0,47; 95 % CI 0,22−0,99). U pacientů s nižší než 80% adherencí žádné snížení rizika zaznamenáno nebylo. Přestože studie byla zveřejněna v roce 2002 a procento pacientů, kterým byly předepsány statiny, proto bylo nízké (7,7 %), prokázala přínos podávání statinů i důležitost dostatečné adherence k léčbě.
Studie zveřejněná v roce 2015 se zabývala vlivem adherence k nízce, středně a vysoce intenzivní léčbě statiny a jejím vlivem na hladinu LDL-c v podmínkách reálné praxe. Lékaři pacientů užívajících statiny často stojí před rozhodnutím, zda se v případě nedostatečného poklesu LDL-c zaměřit spíše na zlepšení adherence k léčbě, nebo přejít na vysoce intenzivní terapii statiny. V retrospektivní studii byla vyhodnocena data získaná z registru pacientů od celkem 1183 osob, kterým byly v průběhu roku 2007 předepsány statiny. Pacienti byli následně sledováni po dobu 6 let.
Hypolipidemická léčba statiny byla dle intenzity účinku rozdělena na nízce intenzivní terapii (denní dávka snižuje LDL-c v průměru o < 30 %, simvastatin 10 mg), středně intenzivní terapii (denní dávka snižuje LDL-c v průměru o 30 až < 50 %, atorvastatin 10–20 mg, rosuvastatin 5–10 mg, simvastatin 20–40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 40 mg 2× denně) a vysoce intenzivní terapii statiny (denní dávka snižuje LDL-c v průměru o ≥ 50 %, atorvastatin 40–80 mg, rosuvastatin 20–40 mg). Celkem u 14,6 % pacientů byla předepsána nízce intenzivní, u 78,0 % středně intenzivní a u 7,4 % vysoce intenzivní terapie statiny.
Adherence byla hodnocena pomocí MPR (medication possession ratio). MPR se definuje jako poměr počtu dní, na které si pacient vyzvedl léčivo, dělený počtem dní, na které bylo léčivo předepsáno. Za vysokou adherenci byla ve studii považována hodnota MPR > 80 %. Průměrná hodnota MPR činila 73,28 %. MPR < 80 % mělo 52,5 % pacientů. Intenzita léčby statiny negativně korelovala s adherencí (MPR = 77 ± 21; 73 ± 22 a 69 ± 21 % pro nízce, středně a vysoce intenzivní léčbu; p = 0,018). Neadjustované hodnoty LDL-c se snižovaly se zvyšující se adherencí: 10% nárůst adherence vedl k poklesu LDL-c o 0,09; 0,15 a 0,18 pro nízce, středně a vysoce intenzivní léčbu. Po adjustaci výsledků na věk, přítomnost diabetu mellitu a ICHS bylo zjištěno, že adherence > 80 % je spojena s dalším poklesem LDL-c jen u vysoce intenzivní terapie statiny. Během 6letého follow-up 18,53 % pacientů zemřelo nebo prodělalo IM. U adherence > 80 % byla po adjustaci na věk, diabetes mellitus, ICHS a intenzitu terapie statiny zjištěna tendence chránit proti úmrtí a IM (HR = 0,79; 95% CI 0,61−1,03; p = 0,078).
Výsledky ukázaly, že vyšší adherence k léčbě statiny vede k lepším klinickým výsledkům. Chybějící korelace mezi adherencí > 80 % a poklesem LDL-c u nízce a středně intenzivní léčby statiny potvrdila, že tato hodnota MPR je z klinického hlediska vhodně zvolenou hranicí mezi nízkou a vysokou adherencí. Zároveň ukázala, že nedostatečná odpověď na léčbu statiny v reálné praxi by spíše než úpravou adherence mohla být efektivněji řešena přechodem na vysoce intenzivní terapii statiny.
(blu)
Zdroje:
1. Vodonos A., Ostapenko I., Toledano R. et al. Statin adherence and LDL cholesterol levels. Should we assess adherence prior to statin upgrade? Eur J Intern Med 2015 May; 26 (4): 268−272.
2. Wei L., Wang J., Thompson P. et al. Adherence to statin treatment and readmission of patients after myocardial infarction: a six year follow up study. Heart 2002 Sep; 88 (3): 229−233.
