Diabetes mellitus (DM) je chronické heterogenní onemocnění provázené hyperglykemií, která vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu. Onemocnění lze rozdělit podle současné klasifikace na čtyři skupiny (DM 1. typu, DM 2. typu, ostatní specifické typy diabetu, gestační DM). Jako prediabetes označujeme hraniční glykemii nalačno a poruchu glukózové tolerance. Jednotlivé typy onemocnění se od sebe odlišují etiopatogenezí i léčbou. 

Prevalence DM v ČR se v současné době pohybuje okolo 8 %. Další 2 % pacientů zůstávají pravděpodobně nediagnostikována. Vyšší výskyt onemocnění je typický ve vyšších věkových kategoriích.

Diagnostika

Diagnostika se opírá hlavně o průkaz hyperglykemie. Onemocnění může být diagnostikováno několika způsoby: měření glykemie nalačno, náhodná glykemie nebo glykemie ve 120. minutě oGTT. Diagnóza diabetu je potvrzena, pokud hodnota glykemie nalačno bude > 7 mmol/l nebo pokud náhodná glykemie bude > 11,1 mmol/l a zároveň budou přítomny klasické příznaky diabetu (žízeň, polydipsie, polyurie) nebo pokud glykemie ve 120. minutě oGTT bude > 11,1 mmol/l. Glykemie nalačno < 5,6 mmol/l diabetes vylučuje.

Nezbytnou součástí diagnostického postupu je přesné stanovení typu DM, aby mohla být indikována adekvátní terapie. Při diagnostických nejasnostech lze indikovat další vyšetření – stanovení protilátek proti glutamátdekarboxyláze (GADA) či tyrosinfosfatáze (IA2) nebo stanovení hladiny C-peptidu. DM 1. typu se vyznačuje absolutním nedostatkem inzulinu, hladina C-peptidu bude tedy nízká. U DM 2. typu bývá hladina C-peptidu normální, při inzulinové rezistenci i zvýšená, s progresí onemocnění hladina klesá. Vyšetření GADA a IA2 se provádí v diabetologických centrech.

Klasifikace DM

Cílem léčby DM je dosáhnout normoglykemie nebo se normálním hodnotám alespoň přiblížit a zabránit vzniku časných i pozdních komplikací diabetu. Léčba se výrazně liší u DM 1. a 2. typu. V obou případech jsou kromě farmakoterapie důležitá také režimová opatření – dostatečná fyzická aktivita a dietní režim. V ideálním případě je vhodná aerobní fyzická aktivita, jako běh nebo rychlá chůze, alespoň 5× týdně po dobu 30–40 minut. Je však třeba dbát na celkový stav pacienta a v případě dalších zdravotních komplikací, kdy taková zátěž není možná, je vhodné zdůraznit, že i méně častá fyzická aktivita má pozitivní efekt. Pokud je pacient aktivním kuřákem, měl by v rámci režimových opatření s kouřením ihned přestat.

DM1 se vyznačuje absolutním nedostatkem inzulinu, kdy nedochází k jeho tvorbě v beta-buňkách Langerhansových ostrůvků pankreatu. Ve většině případů jsou buňky zničeny v důsledku autoimunitního procesu – inzulitidy. Pacienti jsou léčeni substitucí humánním inzulinem nebo inzulinovými analogy. Základem léčby jsou intenzifikované režimy, při kterých se inzulin aplikuje minimálně třikrát denně. Dlouhodobě působící inzuliny částečně napodobují bazální sekreci inzulinu, krátce působící inzuliny se aplikují před hlavními jídly, aby zabránily velkým výkyvům glykemie. Obvyklá dávka je 12–14 jednotek ráno, 8–12 před obědem a 8–12 před večeří. Doba aplikace se liší dle použitého inzulinu. Humánní inzuliny se aplikují 15–30 minut předem, analoga se mohou aplikovat bezprostředně před jídlem.

Základem léčby DM2 je dieta, kdy se doporučuje strava chudší na sacharidy, kterou pacient dodržuje 8 týdnů. Pokud není po této době dosaženo adekvátní kompenzace, je indikována léčba perorálními antidiabetiky. V rámci iniciální terapie se nasazuje metformin, který patří mezi tzv. biguanidy. Při nedostatečném efektu metforminu mohou být přidána další antidiabetika (deriváty sulfonylurey, glinidy, thiazolidindiony, látky s inkretinovým efektem, inhibitory alfa-glukosidáz nebo inhibitory SGLT 2 – glifloziny) pro optimální kontrolu glykemie. Všechny skupiny antidiabetik lze libovolně kombinovat. Terapii je nutné volit individuálně dle konkrétního pacienta. U pacientů s výraznou nadváhou či obezitou je vhodné nasadit thiazolidindiony kvůli pozitivnímu efektu na inzulinovou rezistenci. Pacienta je nutné kontrolovat po 3 měsících a v případě nedostatečného efektu léčbu upravit. 

Dalším typem DM je tzv. MODY DM. Jedná se o AD dědičnou formu onemocnění, která se dělí dle genetického defektu na další typy (1–3). Jednotlivé typy se potom liší svou závažností. MODY 3 způsobuje rychlý rozvoj komplikací (nefropatie), MODY 2 zdraví výrazně neohrožuje. Existují i další typy, ale vyskytují se vzácněji. V terapii se užívá inzulin, nově lze použít tzv. inzulinová sekretagoga. U MODY 2 není léčba nutná.

Gestační DM je dalším typem onemocnění, který se objevuje v průběhu gravidity a po porodu může zcela zmizet. Postihuje asi 3 % těhotných žen a je charakterizován normální či zvýšenou produkcí inzulinu a inzulinovou rezistencí. Jeho vznik souvisí s produkcí placentárních hormonů, které mají antiinzulární efekt (hlavně kortisol a humánní placentární laktogen). Produkce těchto hormonů se zvyšuje od druhého trimestru, proto jsou těhotné ženy standardně vyšetřovány pomocí oGTT. Pacientkám je doporučena dieta a mírná fyzická aktivita. V rámci terapie se používají humánní inzuliny.

Terapie DM a přidružených onemocnění

Úspěšnost kompenzace pacienta je hodnocena stanovováním sledovaných parametrů – glykemie nalačno, glykemie 1–2 hodiny po jídle a hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c). Obzvlášť HbA_1c je spolehlivým ukazatelem kompenzace pacienta. I nespolupracující pacient, který nedodržuje dietu a jehož glykemie jsou běžně vysoké, může pár dní před kontrolním vyšetřením dietu důsledně dodržovat a hodnoty glykemie se pak mohou jevit jako uspokojivé. Glykovaný hemoglobin však nelze tímto způsobem snížit. Plazmatická koncentrace u zdravého člověka by neměla přesáhnout 42 mmol/mol. Výborně kompenzovanému diabetikovi naměříme hodnotu < 48 mmol/mol. Pokud bude hodnota < 53 mmol/mol, kompenzaci lze považovat za uspokojivou.

Součástí léčby je také terapie onemocnění, která se často vyskytují současně s DM: arteriální hypertenze, dyslipidemie a obezity. Za cílové hodnoty krevního tlaku se považují 130/80 mm Hg. K léčbě se užívají antihypertenziva v monoterapii nebo jejich kombinace, kombinují se léčiva s odlišným mechanismem účinku. Preferují se inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptorů pro angiotenzin II a blokátory Ca kanálů. Dále je možné přidat thiazidová diuretika.

V léčbě dyslipidemií jsou lékem první volby statiny, které nejen snižují hladinu LDL-cholesterolu, ale také zvyšují plazmatické koncentrace HDL-cholesterolu. Pokud v lipidogramu pacienta převažuje hypercholesterolemie, nasadíme statiny. Při převažující hypertriglyceridemii podáváme fibráty. Při současném zvýšení obou hodnot je vhodné použít kombinaci statinů a fibrátů. Fibráty se přidávají ke statinové terapii až při hodnotě triglyceridů > 2,5 mmol/l. V monoterapii i v kombinaci s fibráty je vhodné použít atorvastatin či rosuvastatin pro jejich lepší účinnost, bezpečnost a minimum lékových interakcí. Celkový cholesterol by u diabetiků neměl překročit 4,5 mmol/l. Plazmatická koncentrace LDL-cholesterolu by neměla přesáhnout 2,5 mmol/l. U pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění (nebo již existujícími KVO) je cílová hladina LDL-cholesterolu ještě nižší: < 1,8 mmol/l. Stanovení lipidů by mělo být provedeno nejméně jednou za rok.

Podle novějších doporučení České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) z roku 2012 jsou do kategorie velmi vysokého rizika řazeni pacienti s DM1 a DM2 jen v případě, že se u nich již projevilo některé z orgánových postižení (například mikroalbuminurie) nebo nejméně jeden další rizikový faktor. Pokud není u pacienta souběžně diagnostikováno postižení cílových orgánů nebo další rizikové faktory, řadíme jej do kategorie vysokého rizika. Jestliže pacient s DM trpí chronickou chorobou ledvin (CKD), do kategorie velmi vysokého rizika je dle doporučení z roku 2012 zařazen pouze v případě, že je glomerulární filtrace (GF) < 0,5 ml/s/1,73 m² (CKD 4. a 5. stupně). Pokud se GF u pacienta pohybuje mezi 0,5 a 0,9 ml/s/1,73 m², je zařazen do kategorie vysokého rizika. 

Obézním pacientům lze nasadit tzv. antiobezitika. Patří sem orlistat, který působí ve střevě a inhibuje střevní lipázy. Nutná jsou režimová opatření (dieta, fyzická aktivita).

Závěr

Po úspěšné diagnóze, důkladném vysvětlení režimových opatření a nasazení adekvátní terapie je třeba pacienta dlouhodobě sledovat a upravovat léčbu dle jeho potřeby. Pacient může být dispenzarizován u praktického lékaře nebo diabetologa. Praktický lékař může terapii zahájit, ale při objevení komplikací by měl být pacient vždy odeslán do diabetologické poradny. Správná léčba je pro pacienta nezbytná, neboť může zabránit rozvoji mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, které přispívají ke zvýšené incidenci kardiovaskulárních onemocnění u diabetických pacientů.

(idav)

Zdroje:
1. Diabetes mellitus 2013: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře.
2. Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 2013.