Přinášíme shrnutí léčby diabetiků 2. typu podle aktuálních doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) − revize z roku 2016, Evropské kardiologické společnosti (ESC) ve spolupráci s Evropskou společností pro studium diabetu (EASD) z roku 2013 a Americké diabetologické společnosti (ADA) z roku 2016.
Přinášíme shrnutí léčby diabetiků 2. typu podle aktuálních doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) − revize z roku 2016, Evropské kardiologické společnosti (ESC) ve spolupráci s Evropskou společností pro studium diabetu (EASD) z roku 2013 a Americké diabetologické společnosti (ADA) z roku 2016.
Jak uvádí doporučený postup péče ČDS, cílem léčby diabetu 2. typu je prodloužení a zkvalitnění života pacientů. Jde především o snížení mortality a morbidity spojené zejména s kardiovaskulárními komplikacemi a nádory, o dlouhodobé udržení optimální metabolické kompenzace a zpomalení rozvoje chronických mikrovaskulárních komplikací, a to při minimalizaci akutních komplikací.
Léčebná opatření zahrnují terapii:
Cílové hodnoty léčby je třeba stanovit u každého pacienta individuálně. Cílových hodnot glykémie by mělo být ideálně dosaženo bez závažných hypoglykémií a hmotnostního přírůstku. Léčba by měla být agresivní s kontrolou glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a revizí režimových opatření každé 3 měsíce, dokud není dosaženo cílových hodnot HbA1c. Po dosažení cílových hodnot HbA1c je minimální frekvence kontrol 1× za 6 měsíců.
Tab. 1 – Cíle léčby u diabetiků 2. typu
|
HbA1c |
< 45 mmol/mol u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod (krátké trvání diabetu, bez cévních změn s výchozí hodnotou HbA1c < 70 mmol/mol) < 60 mmol/l u osob s průvodními chorobami, kde hypoglykémie zvyšují riziko komplikací |
| |
|
Glykémie v žilní plazmě nalačno / před jídlem |
< 6,0 mmol/mol (< 7,0 mmol/mol u osob s vysokým KV rizikem) | ||
|
Glykémie v plné kapilární krvi − nalačno − postprandiálně |
4,0−6,0 mmol/mol (< 8,0 u osob s vysokým KV rizikem) 5,0−7,5 mmol/mol | ||
|
Krevní tlak |
< 130/80 mmHg | ||
|
Celkový cholesterol |
< 4,5 mmol/l | ||
|
LDL cholesterol |
< 2,5 mmol/l (< 1,8 mmol/l u osob s vysokým KV rizikem) nebo snížení o 50 % výchozí hodnoty | ||
|
HDL cholesterol − muži − ženy |
> 1,0 mmol/l > 1,2 mmol/l | ||
|
Triglyceridy |
< 1,7 mmol/l | ||
|
BMI |
19−25 kg/m2 | ||
|
Obvod pasu − ženy − muži |
< 80 cm < 94 cm |
Pozn.: KV = kardiovaskulární, BMI = body mass index
Léčebný plán zahrnuje:
Tab. 2 – Úprava životního stylu při diabetu podle doporučení ESC ve spolupráci s EASD z roku 2013
|
Doporučení |
Třída doporučení |
Úroveň doporučení |
|
Řízené a strukturované zanechání kouření |
I |
A |
|
Snížení konzumace tuků na < 35 % celkového energetického příjmu (nasycených tuků na < 10 % celkového energetického příjmu) |
I |
A |
|
Zvýšení příjmu vlákniny na > 40 g/den |
I |
A |
|
Snížení energetického příjmu při nadváze/obezitě |
I |
B |
|
Není nutná suplementace vitaminy a stopovými prvky |
III |
B |
|
Fyzická aktivita střední až vysoké intenzity ≥ 150 min/týden |
I |
A |
|
Aerobní i silová fyzická zátěž, nejlépe kombinace |
I |
A |
Tab. 3 – Možnosti farmakologické léčby diabetu 2. typu podle doporučení ESC ve spolupráci s EASD z roku 2013
|
Třída léků |
Účinek |
Vliv na tělesnou hmotnost |
Riziko hypoglykémie |
Poznámka |
|
Metformin |
inzulinový senzitizér |
neutrální/úbytek |
ne |
gastrointestinální vedlejší účinky, laktátová acidóza, deficit vitaminu B12 kontraindikace: nízká eGFR, hypoxie, dehydratace |
|
Deriváty sulfonylurey |
inzulinová sekretagoga |
zvýšení |
ano |
alergie
|
|
Meglitinidy |
inzulinová sekretagoga |
zvýšení |
ano |
časté dávky
|
|
Inhibitor alfa-glukosidázy |
inhibice absorpce glukózy ve střevě |
neutrální |
ne |
gastrointestinální vedlejší účinky časté dávky |
|
Pioglitazon (thiazolidindiony) |
inzulinový senzitizér |
zvýšení |
ne |
srdeční selhání, edém, zlomenin, karcinom močového měchýře |
|
Agonisté GLP-I |
inzulinová sekretagoga |
pokles |
ne |
gastrointestinální vedlejší účinky, pankreatitida injekční podání |
|
Inhibitory DPP4 (gliptiny) |
inzulinová sekretagoga |
neutrální |
ne |
pankreatitida |
|
Inzulin |
substituce |
zvýšení |
ano |
injekční podání |
|
Inhibitory SGLT2 (glifloziny) |
blokují zpětnou renální absorpci glukózy |
pokles |
ne |
infekce močových cest |
Pozn.: eGFR = odhad glomerulární filtrace, GLP-1 = glukagonu podobný peptid 1, DPP4 = dipetidylpeptidáza 4, SGLT2 = sodíkoglukózový kotransportér
Obr. 1 – Zjednodušené schéma obecných doporučení pro antihyperglykemickou léčbu diabetu 2. typu podle AHA
Zdravý jídelníček, kontrola tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a edukace
Monoterapie
metformin
Pokud není dosaženo cílové hodnoty HbA1c po 3 měsících monoterapie, přistoupit k dvojkombinaci.
Dvojkombinace
metformin + sulfonyurea (SU)
metformin + thiazolidindiony (TZD)
metformin + inhibitor DPP4 (iDPP4)
metformin + inhibitor SGLT2 (iSGLT2)
metformin + agonista receptorů GLP-1 (GLP-1 RA)
metformin + inzulin (bazální)
Pokud není dosaženo cílové hodnoty HbA1c po 3 měsících dvojkombinace, přistoupit k trojkombinaci.
Trojkombinace
metformin + sulfonyurea + TZD nebo iDPP4 nebo iSGLT2 nebo GLP-1 RA nebo inzulin
metformin + TZD + SU nebo iDPP4 nebo iSGLT2 nebo GLP-1 RA nebo inzulin
metformin + inhibitor DPP4 + SU nebo TZD nebo iSGLT2 nebo inzulin
metformin + inhibitor SGLT2 + SU nebo TZD nebo iDPP4 nebo inzulin
metformin + agonista receptorů GLP-1 + SU nebo TZD nebo inzulin
metformin + inzulin (bazální) + TZD nebo iDPP4 nebo iSGLT2 nebo GLP-1 RA
(zza)
Zdroje:
1. Škrha J., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost. Revize ze dne 1. 1. 2016.
2. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013; 34 (39): 3035−3087, doi: 10.1093/eurheartj/eht108.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes − 2016. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1). S1−S109.
