V posledních letech byly publikovány výsledky významných studií dokládající snížení výskytu kardiovaskulárních (KV) příhod při léčbě statiny i u osob bez zvýšené hladiny LDL-cholesterolu (LDL-c). Konkrétně u diabetiků 2. typu (DM2) a osob se zvýšenou hladinou vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hs-CRP).
Ve studii CARDS publikované v roce 2004 snížil atorvastatin v dávce 10 mg/den riziko první koronární příhody nebo cévní mozkové příhody (CMP) u diabetiků 2. typu s normální hladinou LDL-c. Do této multicentrické randomizované placebem kontrolované studie bylo zařazeno 2 838 pacientů ve věku 40–75 let ze 132 center ve Spojeném království a Irsku. Pacienti měli negativní anamnézu KV onemocnění, koncentraci LDL-c ≤ 4,14 mmol/l, hladinu triglyceridů nalačno ≤ 6,78 mmol/l a nejméně 1 z následujících rizikových faktorů: retinopatie, albuminurie, aktuální kouření nebo hypertenze. Pacienti byli randomizováni k podávání atorvastatinu 10 mg/den (n = 1428) nebo placeba (n = 1410). Primárním sledovaným parametrem byla doba do výskytu první z následujících příhod: akutní koronární příhoda, koronární revaskularizace nebo CMP.
Studie byla ukončena o 2 roky dříve, protože bylo dosaženo předem definovaného kritéria předčasného ukončení z důvodu prokázané účinnosti. Střední délka sledování byla 3,9 roku. Uvedené výsledky se týkají analýzy populace s léčebným záměrem (intent-to-treat). Alespoň k jedné velké KV příhodě došlo u 127 pacientů, jimž bylo podáváno placebo (2,46/1000 osoboroků), a u 83 pacientů léčených atorvastatinem (1,54/100 osoboroků). To znamená významné snížení rizika při léčbě atorvastatinem o 37 % (95% CI −52 až −17; p = 0,001). Léčba 1 000 pacientů s popsaným profilem po dobu 4 let dokáže předejít 37 velkým KV příhodám. Přínos atorvastatinu byl zjištěn i u jednotlivých typů příhod – výskyt akutních koronárních příhod snížil o 36 % (95% CI −55 až −9), nutnost koronární revaskularizace o 31 % (95% CI −51 až −16) a výskyt CMP o 48 % (95% CI −69 až −11). Mortalita klesla o 27 % (95% CI −48 až 1; p = 0,059). Ve skupině s atorvastatinem nebyly v porovnání s placebem zjištěny žádné nežádoucí příhody.
Přínos simvastatinu u diabetiků 2. typu prokázala multicentrická randomizovaná placebem kontrolovaná studie provedená ve Spojeném království. Tato byla publikovaná v roce 2003 v časopisu Lancet. Zahrnovala 5 963 pacientů ve věku 40–80 let trpících DM2 a hladinou celkového cholesterolu a LDL-c, která podle praktického lékaře nevyžadovala léčbu statiny. Pacienti byli randomizováni k podávání 40 mg simvastatinu denně nebo placeba a výskyt velkých KV příhod byl sledován po dobu 5 let.
Vstupní hladina LDL-c byla průměrně 3,23 mmol/l, přičemž léčba simvastatinem ji snížila na 2,22 mol/l. Léčba vedla k poklesu výskytu velkých KV příhod v porovnání s placebem o 22 %. Absolutní incidence těchto příhod ve studii činila během 5 let 25,1 %. Přínos simvastatinu byl prokázán i u diabetiků bez známého KV onemocnění, u nichž vedl ke snížení výskytu velkých KV příhod o 33 %, i u diabetiků se vstupní hladinou LDL-c < 3 mmol/l, kde bylo dosaženo 27% snížení rizika velkých KV příhod.
Studie JUPITER publikovaná v roce 2008 v New England Journal of Medicine prokázala snížení incidence velkých KV příhod při léčbě rosuvastatinem u jinak zdravých osob se zvýšenou hladinou hs-CRP.
Je známo, že zvýšení hs-CRP je prediktorem KV příhod a že statiny hladinu hs-CRP snižují. Cílem této randomizované placebem kontrolované studie bylo ověřit hypotézu, že by léčba statinem mohla být přínosem u osob se zvýšením hs-CRP bez hyperlipidémie.
Zařazeno bylo 17 802 zdravých mužů a žen s hladinou LDL-c < 3,4 mmol/l a hs-CRP ≥ 2,0 mg/l. Byli randomizováni k užívání rosuvastatinu v dávce 20 mg/den nebo placeba. Sledován byl výskyt složeného primárního sledovaného parametru zahrnujícího infarkt myokardu, CMP, arteriální revaskularizaci, hospitalizaci z důvodu nestabilní anginy pectoris a úmrtí z KV příčin.
Studie byla zastavena po střední době sledování 1,9 roku. Rosuvastatin snížil LDL-c o 50 % a hs-CRP o 37 %. Výskyt složeného parametru dosáhl 0,77/100 pacientoroků ve skupině s rosuvastatinem v porovnání s 1,365/100 pacientoroků ve skupině s placebem (HR = 0,56; 95% CI 0,46–0,69; p < 0,00001). Významný přínos rosuvastatinu byl dosažen u všech jednotlivých složek složeného primárního sledovaného parametru. Podobné výsledky byly zjištěny u všech analyzovaných podskupin (dle pohlaví, věku, etnické skupiny, kouření, BMI, přítomnosti hypertenze, metabolického syndromu a framinghamského skóre). Léčba rosuvastatinem nevedla ke zvýšení rizika myopatie, byla ale spojena s vyšší incidencí diabetu hlášeného lékaři.
Statiny prokázaly přínos při snižování výskytu KV příhod i u osob bez zvýšené hladiny LDL-cholesterolu či bez známého KV onemocnění, kteří mají DM2 nebo zvýšenou hladinu hs-CRP. I když statiny podle některých důkazů mohou zvyšovat riziko rozvoje hyperglykémie vyžadující antidiabetickou léčbu, jejich přínos z hlediska snížení výskytu KV příhod toto riziko převyšuje, a proto by nemělo být důvodem k přerušení léčby statiny. Rizikoví pacienti (lačná glykémie 5,6–6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, zvýšené triglyceridy, hypertenze) by měli být sledováni klinicky i biochemicky podle národních doporučení.
(zza)
Zdroje:
1. Colhoun H. M., Betteridge D. J., Durrington P. N. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364 : 685–696.
2. Goldberg R. B. Statin treatment in diabetic subjects: what the Heart Protection Study shows. Clinical Diabetes 2003; 21 (4): 151–152.
3. Ridker P. M., Danielson E., Fonseca F. A. et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008; 259 (21): 2195–2207.
4. SPC atorvastatin: www.sukl.cz.
