Většina hypertoniků je v péči praktických lékařů. Ti také hrají zásadní roli při identifikaci nových pacientů, což je důležitý úkol, protože asi 1/4 hypertoniků o své nemoci neví. Znalost aktuálních doporučení České společnosti pro hypertenzi (z roku 2012) je proto pro praktické lékaře zcela klíčová.
Hypertenze je definována jako opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mmHg naměřené nejméně při 2 návštěvách. Izolovaná systolická hypertenze je definovaná jako STK ≥ 140 mmHg a DTK < 90 mmHg. TK se měří v ordinaci u sedícího pacienta na předloktí volně položeném ve výši srdce po 5–10 minutách klidu. Zlatým standardem je auskultační metoda s manžetou odpovídajících rozměrů. Měření opakujeme 3× a řídíme se průměrem 2. a 3. měření. Ambulantní monitorování TK provádíme jen v nejasných situacích a hodnotíme 24hodinový průměr (norma < 130/80 mmHg). Domácí měření TK (2× za sebou ráno a večer) je vhodné zejména ke zlepšení adherence k léčbě.
Po stanovení diagnózy jsou u všech hypertoniků povinná screeningová vyšetření: anamnéza, fyzikální vyšetření, TK na obou končetinách, glykemie, kyselina močová, kreatinin, Na+, K+, lipidy, vyšetření moči, glomerulární filtrace, krevní obraz a EKG. Pacienti s podezřením na sekundární hypertenzi (kterých je asi 10 %) by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti. Odhad celkového kardiovaskulárního (KV) rizika (rizika fatálních KV příhod v následujících 10 letech) se provádí podle nomogramů SCORE na základě věku, pohlaví, kouření, TK a celkového cholesterolu. Za vysoké je považováno riziko > 5 %. Kontroly hypertoniků provádíme každé 3 měsíce, u komplikovaných stavů jednou za 4–6 týdnů, u stabilizovaných nemocných po 6 měsících. 1× ročně opakujeme biochemické vyšetření a EKG.
Cílem léčby hypertenze je snížení rizika KV příhod. Obecnou zásadou je snížit TK pod 140/90 mmHg. Přísnější cílové hodnoty (130/80 mmHg) jsou doporučeny u diabetiků, u poruch funkce ledvin, po CMP a při manifestní ateroskleróze. U všech hypertoniků je nezbytná nefarmakologická léčba zahrnující snížení tělesné hmotnosti u nadváhy, omezení příjmu soli a léků podporujících retenci vody, dostatečnou pohybovou aktivitu, omezení alkoholu, zákaz kouření, zvýšení konzumace zeleniny a snížení příjmu tuků.
Přínos farmakoterapie byl prokázán v mnoha studiích. Týká se všech forem hypertenze včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Léčba snižuje především výskyt CMP, srdečního selhání, fibrilace síní a také KV i celkovou mortalitu. Farmakoterapii je třeba zahájit do 3 měsíců, při zvýšeném KV riziku nebo TK ≥ 160/100 mmHg do 1 měsíce a při TK ≥ 180/110 mmHg nebo TK ≥ 160/100 mmHg při zvýšeném KV riziku ihned. Upřednostňujeme přípravky ze skupin s doloženým snížením morbidity a mortality: ACEI, AT1-blokátory, dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a β-blokátory. Bereme v úvahu vliv jednotlivých přípravků na metabolické a hemodynamické parametry a renální funkce. U některých pacientů je indikováno i použití dalších skupin antihypertenziv, jako jsou blokátory α-receptorů, centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenziva, antagonisté mineralokortikoidních receptorů a přímý inhibitor reninu.
Monoterapie je úspěšná jen u 30 % hypertoniků. Kombinovanou léčbu (≥ 2 přípravky) je možné použít již při zahájení léčby, zejména při TK ≥ 160/100 mmHg. Fixní kombinace mohou zvýšit adherenci k léčbě. Doporučené kombinace ukazuje obrázek. U hypertoniků po KV příhodě doplňujeme protidestičkovou léčbu, v případě KV rizika ≥ 5 % dle SCORE přidáváme (pokud nebylo dosaženo dostatečného snížení celkového a LDL cholesterolu nefarmakologickou léčbou) statin.
Pokud se farmakoterapií nedaří dosáhnout cílových hodnot TK do 6 měsíců, je třeba zvážit odeslání k odborníkovi na hypertenzi. V ČR fungují centra pro hypertenzi akreditovaná Evropskou společnosti pro hypertenzi.
(zza)
Zdroj: Filipovský J., Widimský J., Ceral J. et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012; 58 (10): 785–801.
