Péče o pacienta s diabetem vždy zahrnuje režimová opatření, farmakologickou léčbu zvolenou dle typu diabetu a terapii komplikací a přidružených onemocnění.
Prevalence diabetu celosvětově roste. V České republice překročil v roce 2012 počet diabetiků v populaci 8 %, přičemž asi 2 % zůstávají nediagnostikována. Většinu tvoří pacienti s diabetem mellitem 2. typu (až 95 %). Asi 5 % populace má prediabetes. Pacienti s neléčeným diabetem či nedostatečnou kontrolou glykemie jsou ohroženi vážnými akutními i chronickými komplikacemi.
Pro stanovení diagnózy diabetu je zásadní vyšetření koncentrace glukózy v plazmě žilní krve. Normální hodnota glykemie činí 5,6–6,9 mmol/l. Diabetes mellitus (DM) je diagnostikován, pokud je splněno jedno z následujících kritérií:
O prediabetes se jedná, pokud je přítomen jeden z následujících parametrů.
K diagnostice je možné použít i stanovení glykovaného hemoglobinu HbA1c, který se jinak využívá spíše ke kontrole kompenzace diabetu. Hodnoty 39–47 mmol/mol (dle IFCC) odpovídají prediabetu. Nález je třeba potvrdit ještě standardním vyšetřením.
Určení typu diabetu je důležité pro správnou volbu terapie. V současnosti se rozlišují čtyři skupiny diabetu:
K diferenciální diagnostice diabetu 1. typu, ale i pro detekci prediabetické fáze lze stanovit protilátky vůči buňkám pankreatických ostrůvků (ICA), dekarboxyláze kyseliny glutamové (anti-GAD), tyrosinové fosfatáze (anti-IA2), autoprotilátky vůči inzulinu (IAA) a nověji protilátky vůči zinkovému transportéru 8 (anti-ZnT8). Molekulárněgenetické vyšetření se využívá pro přesné stanovení typu monogenně podmíněného diabetu, což má zásadní význam pro správnou léčbu pacientů.
Léčba diabetu vždy zahrnuje režimová opatření, ke kterým patří především vhodná dieta, vyloučení kouření a pravidelná aerobní aktivita zvolená s ohledem na celkový stav pacienta. Cílem terapie je dosažení normoglykemie nebo nejbližší možné přiblížení se jejím hodnotám a profylaxe či léčba komplikací diabetu.
Základem léčby diabetu 1. typu je terapie inzulinem ve formě intenzifikovaného režimu s aplikací inzulinu minimálně 3× denně. Kombinují se krátce působící inzuliny podávané před hlavními jídly s jednou či dvěma dávkami dlouhodobě působícího inzulinu, jimiž se částečně napodobuje fyziologická prandiální a bazální sekrece inzulinu. Nezbytný je selfmonitoring glykemií pacientem. Nejefektivnější způsob intenzifikovaného inzulinového režimu je kontinuální subkutánní infuze pomocí inzulinové pumpy. Používají se krátkodobá inzulinová analoga. Nejdokonalejší pumpy umožňují kontinuální monitorování glykemie.
Gestační diabetes patří do péče diabetologa spolupracujícího s gynekologicko-porodnickým oddělením. Základem léčby je racionální dieta. Pokud se postprandiální glykemie nenormalizuje, zahajuje se léčba inzulinem (humánní inzuliny a analoga).
Terapie monogenního diabetu závisí na jeho typu. Molekulární diagnostiku provádějí specializovaná pracoviště. Nejčastěji se vyskytující glukokinázový diabetes (MODY2) má mírnou hyperglykemii a většinou léčbu nevyžaduje, naopak u HNF diabetu (MODY3), u kterého je přítomný genetický defekt sekrece inzulinu a vysoké riziko chronických komplikací, se jako léky první volby používají deriváty sulfonylurey nebo glinidy.
Základem léčby pacientů s diabetem 2. typu je kromě režimových opatření podávání perorálních antidiabetik. Lékem 1. volby je metformin. Pokud kompenzace není dostatečná (rozhodující je cílová hodnota glykovaného hemoglobinu – HbA1c), přidávají se další perorální antidiabetika či inkretinová mimetika. Při nedostatečném léčebném efektu je možno použít trojkombinaci s dalším antidiabetikem včetně inzulinu. Všechny skupiny antidiabetik lze navzájem libovolně kombinovat.
Metformin je jediný zástupce skupiny biguanidů. V současnosti se považuje za perorální antidiabetikum první volby, a pokud jeho podání není kontraindikováno, je součástí všech kombinací antidiabetik. Ovlivňuje zejména jaterní a méně periferní inzulinorezistenci. Má malé riziko vzniku laktátové acidózy a nevyvolává hypoglykemii. Snižuje výskyt nádorů a kompenzuje mírně zvýšené nádorové riziko terapie inzulinem a deriváty sulfonylurey. Preferují se lékové formy s prodlouženým uvolňováním. Metformin je kontraindikován při renální insuficienci, u srdečního selhání NYHA III. či IV. stupně a u hypoxických či šokových pacientů.
Deriváty sulfonylmočoviny (sulfonylurey) patří mezi inzulinová sekretagoga. Mohou vyvolávat hypoglykemii a zvyšovat tělesnou hmotnost. Podávají se většinou v kombinaci s metforminem nebo jako monoterapie, pokud je metformin kontraindikován. Látky druhé generace mají kratší dobu účinku, nižší riziko rozvoje hypoglykemie a méně lékových interakcí.
Glinidy mají rychlý nástup a krátké trvání účinku. Podávají se před jídlem a zvyšují prandiální sekreci inzulinu.
Mezi antidiabetika s inkretinovým efektem (tzv. inkretiny) patří agonisté receptoru GLP-1, což jsou deriváty či analoga GLP-1 (glukagonu podobného peptidu-1) a inhibitory dipeptidyl-peptidázy 4 (DPP-4), která fyziologicky inaktivuje GLP-1. Zvyšují sekreci inzulinu a nevyvolávají hypoglykemii. Inhibitory DPP-4 (tzv. gliptiny) se podávají perorálně. Agonisté receptoru GLP-1 (tzv. inkretinová mimetika) se aplikují injekčně. Jejich výhodou je též redukce tělesné hmotnosti.
Thiazolidindiony (glitazony) snižují inzulinovou rezistenci. Jediným zástupcem této lékové skupiny je pioglitazon. Může navodit retenci tekutin, proto se nepodává u srdečního selhání a edémových stavů.
Inhibitory SGLT2 (transportéru pro sodík a glukózu) snižují reabsorpci glukózy v ledvinách, což vede k jejímu vylučování močí. Nevyvolávají hypoglykemii a snižují tělesnou hmotnost. K nežádoucím účinkům patří zvýšený výskyt genitourinárních infekcí a riziko hypovolemie.
Inhibitory alfa-glukosidáz (akarbóza) zpomalují trávení a vstřebávání sacharidů a při správném užívání (s prvními sousty hlavního jídla) efektivně snižují postprandiální hyperglykemii. K nežádoucím účinkům patří problémy GIT.
Pokud jsou potřeba, užíváme v léčbě diabetu 2. typu humánní inzuliny (krátce působící a středně dlouze působící – NPH) a inzulinová analoga. Použití inzulinových analog se stále více rozšiřuje. Krátce působící analoga jsou vhodná pro kontrolu postprandiální glykemie. Dlouze působící analoga zaručují vyrovnanou hladinu inzulinu bez nočních hypoglykemií.
Úroveň kontroly DM je možné ověřit podle glykemie nalačno, postprandiální glykemie, ale přesnějším a objektivnějším ukazatelem úspěšnosti kompenzace DM je průměrná glykemie posuzovaná podle glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Kontroly diabetika 2. typu se provádějí po 3 měsících, nevyžaduje-li jeho stav jinou frekvenci.
Cíle léčby mají být vždy stanoveny individuálně, se zřetelem ke stavu pacienta a přítomnosti přidružených nemocí. Za vynikající kompenzaci diabetu se považují hodnoty glykemie nalačno 4–6 mmol/l, 1–2 hodiny po jídle 5–7,5 mmol/l a HbA1c < 48 mmol/mol (dle IFCC, odpovídá 4,8 %). Za přijatelnou kompenzaci je považována glykemie nalačno 6–7 mmol/l, 1–2 hodiny po jídle 7,5–9 mmol/l a HbA1c < 48–53 mmol/mol. O špatné kompenzaci svědčí hodnoty glykemie nalačno > 7 mmol/l, 1–2 hodiny po jídle > 9 mmol/l a HbA1c > 53 mmol/mol (nebo > 60 mmol/mol u starších či rizikových osob a pacientů s DM nad 15 let trvání).
Komplikace DM je možné rozdělit na akutní a chronické. K akutním patří hypoglykemie, diabetická ketoacidóza, hyperglykemický hyperosmolární stav a laktátová acidóza. Těžká hypoglykemie může být komplikací léčby inzulinem a sulfonylureovými antidiabetiky nebo glinidy. Příčinou je hyperinzulinemie v důsledku vynechání jídla nebo zvýšené fyzické námahy při nezměněné dávce léčiv. Diabetická ketoacidóza může být například prvním projevem diabetu 1. typu. Hyperglykemický hyperosmolární stav je obvykle provázen velmi vysokou glykemií a těžkou dehydratací. Často jde o starší pacienty. Laktátovou acidózou jsou nejvíce ohroženi pacienti při chybně indikované terapii metforminem, pokud se podává diabetikům s renální insuficiencí, u nichž je kontraindikován.
K chronickým potížím patři komplikace mikrovaskulární (retinopatie, nefropatie, neuropatie) a makrovaskulární (ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin), syndrom diabetické nohy, urogenitální, respirační a kožní infekce, postižení trávicího traktu a jiné.
Velmi významné jsou především makrovaskulární komplikace, které se u diabetu 2. typu vyskytují velmi často a patří k hlavním příčinám morbidity i mortality pacientů s DM.
Diabetes mellitus 2. typu bývá často součástí metabolického syndromu. Co se týče přidružených chorob, má proto velký význam léčba arteriální hypertenze, obezity a dyslipidemie.
Léčba arteriální hypertenze: Snahou je dosažení cílových hodnot kolem 130/80 mmHg. Používá se monoterapie nebo kombinace, preferují se metabolicky pozitivní či neutrální antihypertenziva (především ACEI či blokátory receptorů AT1, blokátory Ca kanálů).
Léčba obezity: Současně s režimovými opatřeními může být u diabetiků s BMI > 30,0 kg/m2 vhodné podávání inhibitoru lipázy (orlistat). K terapii diabetu volíme antidiabetika, která nevedou ke zvyšování tělesné hmotnosti. Diabetici s BMI > 35,0 kg/m2 mohou být indikováni k bariatrickému chirurgickému výkonu.
Léčba dyslipidemie: Pacienti s diabetem mívají častější výskyt poruch metabolismu lipidů. Při léčbě jsou cílové hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l, LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l (u vysoce rizikových pacientů < 2 mmol/l), triglyceridů < 1,7 mmol/l a HDL cholesterolu > 1 mmol/l u mužů a > 1,2 mmol/l u žen. Pro terapii se kromě režimových opatření používají především látky ze skupiny statinů (při hypercholesterolemii) a při vysoké hypertriglyceridemii fibráty.
Poslední klinické studie ukázaly významný přínos podávání statinů pro primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem 2. typu. Terapie statiny redukuje u diabetiků celkovou mortalitu o 9 % a mortalitu z kardiovaskulárních příčin o 16 % na jeden snížený mmol LDL cholesterolu na litr. Absolutní redukce kardiálního rizika je vyšší u vysoce rizikových pacientů. American Diabetes Association (ADA) proto v roce 2015 revidovala svá doporučení k podávání statinů pacientům s diabetem. Statiny jsou u diabetiků pro snížení LDL cholesterolu a pro kardioprotekci lékem volby. Rozhodnutí o zahájení terapie statiny má vycházet více z míry kardiovaskulárního rizika pacienta než z hladiny LDL cholesterolu (viz tabulka). Při zvýšené hladině triglyceridů je k dosažení kompenzace dyslipidemie potřeba kombinační terapie statinů a fibrátů. Fibráty by se dle doporučení ADA měly indikovat při souběžné terapii statiny až při zvýšené hodnotě triglyceridů kolem 2,3 mmol/l (2,5 mmol/l dle českých doporučených postupů pro praktické lékaře) a hladině HDL pod 0,9 mmol/l. Ze statinů se pro jejich lepší účinnost, bezpečnost a minimum interakcí preferují atorvastatin a rosuvastatin. Nicméně nasazené molekuly statinů by měly být u pacientů, kde je dosahováno cílových hodnot, v této terapii zachovány.
Tab. Doporučení pro podávání statinů pacientům s diabetem (dle ADA 2015)
|
věk |
riziko |
dávka statinů* |
|
< 40 let |
žádné |
nepodávat |
|
|
zvýšené** |
střední nebo vysoká |
|
|
vysoké*** |
vysoká |
|
40–75 let |
žádné |
střední |
|
|
zvýšené** |
vysoká |
|
|
vysoké*** |
vysoká |
|
> 75 let |
žádné |
střední |
|
|
zvýšené** |
střední nebo vysoká |
|
|
vysoké*** |
vysoká |
Dle stanoviska výboru České společnosti pro aterosklerózu, které vychází z evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií, se u diabetiků hodnotí kardiovaskulární riziko následovně: Do velmi vysokého rizika jsou zařazeni pacienti s diabetem 1. i 2. typu pouze za předpokladu, že mají současně orgánové postižení (např. mikroalbuminurii) a/nebo nejméně jeden další rizikový faktor. Diabetici 1. i 2. typu, kteří nemají postižení cílových orgánů ani další rizikové faktory, jsou zařazeni do kategorie vysokého rizika. Nemocné s chronickým renálním onemocněním (CKD) řadí novější doporučení z roku 2012 do velmi vysokého rizika pouze tehdy, mají-li GF < 0,5 ml/s/1,73 m2 (CKD 4. a 5. stupně). Mají-li GF v rozmezí 0,5–0,9 ml/s/1,73 m2, jsou zařazeni do kategorie vysokého rizika.
Terapie diabetu je komplexní léčbou, která zahrnuje nejen normalizaci glykemie, ale i léčbu a profylaxi řady komplikací a přidružených onemocnění. Péči o nekomplikované diabetiky 2. typu zajišťuje praktický lékař, internista nebo diabetolog. Léčbu diabetiků 1. typu a špatně kompenzovatelných diabetiků 2. typu má provádět diabetolog.
(blu)
Zdroje:
1. Karen I. a kol. Diabetes mellitus. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2013. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Praha 2013.
2. American Diabetes Asociation. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1): S1–S93, doi: 10.2337/dc15-S001.
3. Soška V. a kol. Stanovisko výboru ČSAT k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2011. Vnitř Lék 2013; 59 (2): 120–126.
