Pacientů stěžujících si na svalové symptomy při léčbě statiny neustále přibývá, pravděpodobně i v souvislosti s větší informovaností veřejnosti. Jak ve všeobecné ordinaci přistupovat k této mnohdy komplikované situaci?
Statinová intolerance definovaná jako přítomnost svalových obtíží nebo jiných nežádoucích příznaků (popřípadě laboratorních abnormalit) spojených s terapií statiny, které vedou k jejímu vysazení nebo znemožňují titraci léčby k dávce dostatečné k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu. Nejvýznamnější je tzv. se statiny asociovaná myopatie (SAM). Při vzniku svalových symptomů je třeba potvrdit jejich kauzální souvislost se statinovou léčbou. Následně přichází na řadu úprava hypolipidemické terapie, přičemž statiny jako skupinu léčiv není nutné ihned zavrhnout – mnohdy postačí i změna molekuly nebo alternativní dávkování.
Diagnostická kritéria SAM jsou založena na přítomnosti svalových symptomů (bolestí, slabosti) a na míře elevace kreatinkinázy (CK). Obojí se může vyskytnout i izolovaně. Jestliže se svalové obtíže a elevace CK vyskytnou současně, je třeba věnovat zvýšenou pozornost tomu, kolikrát hladina CK překročila horní hranici normy. Při hodnotě 10× zvýšené lze stav označit za myopatii či myozitidu, od 40násobného zvýšení jde obvykle o rhabdomyolýzu.
Kauzální efekt statinů je vždy více či méně nejistý. Pravděpodobnost statinové etiologie obtíží mohou upřesnit podrobnější kritéria: distribuce bolesti do konkrétních svalových skupin, časový faktor nebo léčebný pokus s vysazením a opětovným nasazením statinu. Protože je však ověřování etiologie někdy obtížné, mimo jiné vzhledem k možnému vlivu komorbidit, v praxi je potřeba přistupovat k managementu SAM jednoduše a jednotně.
Před zahájením léčby statiny je vhodné zjistit sérovou hladinu CK.
Jestliže se u pacienta užívajícího statiny zvýší hladina CK, v první řadě je vhodné přehodnotit, zda je u něj léčba stále nutná. Další postup závisí na míře elevace enzymu:
Je třeba rovněž zhodnotit možnost přechodného zvýšení CK z jiných důvodů (například vyčerpání). Pokud hladiny CK zůstanou zvýšené, může se jednat o myopatii. V tom případě je nutné zvážit převedení pacienta na kombinovanou terapii nebo na zcela jinou hypolipidemickou léčbu.
Po opětovném zahájení léčby statinem se mohou znovu objevit symptomy, které mohou být doprovázeny různě významným zvýšením CK. Zde se již postup začíná velmi různit. Opětovné vysazení statinu může být následováno dalším nasazením či změnou léčby v závislosti na tom, zda symptomy vymizí, či nikoliv. Není výjimkou, že jsou vyzkoušeny i 3 různé molekuly ze skupiny statinů. Při nemožnosti dosáhnout cílových hladin LDL cholesterolu maximální tolerovanou dávkou statinu je možné zvážit nasazení fibrátů a dalších hypolipidemik, v pomyslném srdci labyrintu pak leží přidání inhibitorů PCSK9 u pacientů, kteří cílových hladin LDL cholesterolu nedosáhli žádným z předchozích terapeutických postupů. Již dlouho před zvážením tohoto kroku však pacient obvykle bývá v rukou specialistů z center pro léčbu dyslipidémií.
(luko)
Zdroj: Management statinové myopatie. Edukační materiál pro lékaře. Pfizer, 2018.
