Statiny mají obtížně zastupitelnou roli v armamentariu lékařů. Vykazují pleiotropní účinky, kdy mimo prostého snížení hodnot cholesterolu dosud ne zcela přesně objasněnými mechanismy zlepšují například i reologické vlastnosti krve nebo endotelovou funkci a stabilizují aterosklerotický plát.
Řada studií prokazuje, že správným heslem v léčbě LDL cholesterolu je „čím níže, tím lépe“. Loňská doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) se zmiňují i o skupině extrémně rizikových pacientů (s druhou KV příhodou proběhlou v průběhu 2 let od první příhody a navzdory terapii), u kterých je možné zvažovat cílovou hodnotu LDL-c dokonce i < 1,0 mmol/l. Stejně tak platí, že „čím dříve, tím lépe“, protože je popisována dokonce i možná regrese aterosklerotických plátů po snížení hladiny LDL-c, a to zejména u mladších pacientů.
Proti nesporným výhodám statinů, které by měly být podávány v maximální možné dávce potřebné k dosažení cílových hodnot (a je otazné, zda v duchu předchozího odstavce nejít i pod cílové hodnoty), stojí mnohdy odmítavý postoj převážně laické veřejnosti. Můžeme se setkat například s názorem, že snaha o co největší snížení hladiny cholesterolu, který tvoří fyziologickou součást buněčných membrán, může být pro člověka nebezpečná. Tento názor nebyl dosud potvrzen a jeho validita je sporná mj. i s ohledem na to, že hodnoty cholesterolu u novorozenců, primátů a jiných savců jsou významně nižší než průměrné hodnoty u dospělé populace.
Dalším možným argumentem hovořícím v neprospěch statinů bývá pozorovaná vyšší incidence diabetu 2. typu. Prof. Richard Češka ve své publikaci uvádí, že tato souvislost byla zjištěna u pacientů starších 60 let. Čím potentnější je statin z hlediska snížení LDL-c, tím vyšší riziko rozvoje diabetu bylo pozorováno. Mechanismus tohoto účinku není objasněn; někteří odborníci se domnívají, že by k rozvoji diabetu došlo stejně, užívání statinů však jeho vznik urychlilo. Pro naše pacienty je nicméně důležité, že dáme-li na misky vah určité riziko (dřívějšího) rozvoje diabetu, který je při včasném záchytu dobře léčitelný, a proti němu významné snížení kardiovaskulárního rizika, jedná se v případě diabetu spíše o nepříjemnou, ale nikoliv zásadní komplikaci.
Asi nejtypičtějším a nejčastěji vzpomínaným nežádoucím účinkem statinů pak je riziko postižení svalů klinicky se projevující příznaky sahajícími od nespecifických bolestí až po úmrtí v důsledku rhabdomyolýzy. Rhabdomyolýza je v souvislosti s nežádoucími účinky statinů zmiňována nejčastěji i navzdory tomu, že je velmi raritní. Její četnost se udává kolem 1−3/100 000 pacientoroků, podle některých studií s novějšími molekulami statinů dokonce nebyl mezi desítkami tisíc pacientů zaznamenán jediný případ fatální rhabdomyolýzy.
Častější jsou spíše mírnější potíže ve smyslu myopatie asociované se statiny (SAMS − statin-associated muscle symptoms). V observačních (nezaslepených) studiích se tyto potíže vyskytují až u 10−15 % léčených pacientů, v případě zaslepených studií však nebyl pozorován jejich signifikantní nárůst oproti placebu. Předpokládá se zde tedy velmi výrazný tzv. nocebo efekt.
I když mají statiny nesporné výhody a jejich nežádoucí účinky nemusejí mít vždy racionální a objektivně zdokumentovaný základ, pro pacienty se může jednat o velké překážky v užívání. Nám tak po vyloučení objektivních kontraindikací nezbývá než opakovaně a trpělivě vysvětlovat prospěšnost statinů, zkoušet některé starší molekuly vyměnit za modernější, jakými jsou atorvastatin či rosuvastatin, případně najít maximální tolerovatelnou dávku, i kdyby se mělo jednat o užívání jen několikrát týdně. Také je možné vyzkoušet přidat do medikace koenzym Q10, jehož hladina je mechanismem působení statinů snížená; účinnost suplementace ovšem zatím nebyla potvrzena většími kontrolovanými studiemi a jedná se tak spíše o léčbu empirickou.
(zem)
Zdroje:
