Management statinové intolerance

Nežádoucí účinky statinů

Statiny se indikují jako léky první volby ve farmakologické léčbě většiny dyslipidemií. Je prokázáno, že jsou to velmi účinná a bezpečná léčiva, jež mají nejvyšší úroveň důkazů a nejvyšší třídu doporučení podle současných kritérií medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine; I/A). Nežádoucí účinky (NÚ) léčby statinem se v průměru vyskytovaly u 1–5 % pacientů v klinických studiích. Aktuální klinické zkušenosti však ukazují vyšší výskyt NÚ, který je v odborné literatuře uváděn mezi 15 a 20 %. Nejčastějším důvodem k vysazení léčby statinem patří jednoznačně svalové potíže, které tvoří 2/3 všech NÚ statinů. V observačních studiích se uvádí, že 10–15 % pacientů léčených statiny má svalové NÚ. Je velmi důležité potvrdit kauzální souvislost svalových obtíží se statinovou léčbou.

Svalové nežádoucí účinky při podávání statinů

Při léčbě statinem se mohou vyskytovat různé svalové potíže. Může jít o nepříjemné pocity ve svalech, slabost, únavu nebo tuhost svalů (svalový dyskomfort), ale i bolestivé křeče svalů nebo bolest bez křečí (myalgii) nezávislou na pohybu a bez zvýšení kreatinkinázy (CK). Dalším projevem může být zánět svalů (myozitida), která je vždy provázena zvýšením CK. Nejtěžší poškození svalů v rámci SAM je vzácná komplikace, jež se vyskytuje u 0,1 % léčených pacientů: rhabdomyolýza. Myozitida se vyskytuje u 0,5−1 % léčených pacientů a svalový dyskomfort nebo různé stupně myalgie jsou při léčbě statiny relativně nejčastější. Etiologie SAM je multifaktoriální a je pravděpodobnější u nositelů rizikových faktorů. Kromě např. genetických faktorů a interakcí s léky či potravou to mohou být i přidružená onemocnění. Některé rizikové faktory rozvoje myopatie mohou být samy příčinou myopatie či myalgie.

Diagnostika myopatie asociované se statiny

Svalové příznaky nejsou specifické a mohou provázet řadu jiných onemocnění, a proto je velmi důležitá anamnéza a analýza vztahu mezi nasazením statinů a vznikem potíží. Diagnostická kritéria SAM jsou kromě výskytu svalových symptomů založena také na míře elevace CK nad horní limit normálu (ULN). Tato kritéria jsou pro diagnostiku SAM využívána ve společném klinickém doporučení Slovenskej asociácie aterosklerózy a České společnosti pro aterosklerózu (viz tab.).

Tab. Hodnocení bolesti svalů při myopatii asociované se statiny.

Vyšetření hladiny kreatinkinázy

Před zahájením léčby statinem je vhodné vyšetřit u pacienta jaterní testy a CK. Pokud je hladina CK vyšší než 4 × ULN, terapie se nezahajuje a hladiny CK se změří opět při další návštěvě. V průběhu léčby není rutinní monitorování hladiny CK běžně nutné. Hladinu CK je však potřeba zkontrolovat v případě, že se u pacienta rozvine myalgie.

Postup v případě, že dojde ke zvýšení hladiny CK u pacientů užívajících statiny

Je potřeba přehodnotit, zda je léčba statiny stále indikovaná. Data ze studií potvrzují pozitivní a protektivní kardiovaskulární účinky statinů a jsou jednoznačným zdůvodněním toho, aby se lékaři snažili pacienty, nebo alespoň valnou většinu z nich, léčit statiny, třeba v netypickém režimu. Statiny jako léková skupina by se neměly z léčby při prvním potenciálním nežádoucím účinku vyřazovat.

V případě, že je hladina CK ≥ 4× ULN:

• Pokud je hladina CK > 10 × ULN, ukončete léčbu, zkontrolujte renální funkce a monitorujte hladinu CK každé 2 týdny.
• Pokud je hladina CK < 10 × ULN a pacient je asymptomatický, pokračujte s léčbou a monitorujte hladinu CK.
• Pokud je hladina CK < 10 × ULN a jsou přítomné svalové symptomy, zastavte léčbu a monitorujte normalizaci CK před tím, než znovu nasadíte statin.
• Zhodnoťte možnost přechodného zvýšení CK z jiných důvodů, např. vyčerpání.
• Zvažte myopatii, pokud hladiny CK zůstanou zvýšené.
• Zvažte převedení pacienta na kombinovanou terapii nebo zcela jinou léčbu.

V případě, že je hladina CK < 4 × ULN:

• Pokud je pacient asymptomatický, pokračujte ve statinové léčbě a upozorněte pacienta, aby hlásil svalové symptomy; kontrolujte pravidelně hladinu CK.
• Pokud se objeví svalové symptomy, pravidelně monitorujte symptomy i hladinu CK.
• Pokud symptomy přetrvají, zastavte léčbu statinem a zhodnoťte symptomy po 6 týdnech; přehodnoťte, zda je léčba statiny stále indikovaná.
• Zvažte znovu nasazení statinu v nižší dávce nebo léčbu jiným statinem.
• Zvažte léčbu nízkou dávkou statinu, případně dávkování ob den nebo 1–2× týdně nebo kombinovanou léčbu.

Management pacientů se SAM včetně hodnocení hladin CK shrnuje schéma zpracované na podkladě dat uveřejněných European Atherosclerosis Society:

(blu)

Zdroje:

1. Pella D., Gvozdjáková A., Lietava J. a kol. Myopatie asociovaná se statiny: klinické doporučení Slovenskej asociácie aterosklerózy a České společnosti pro aterosklerózu. AtheroRev 2016; 1 (1): 7–13.
2. Catapano A. L., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC⁠/⁠EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999–3058, doi: 10.1093/eurheartj/ehw272.
3. Rosolová H. Management statinové intolerance. Kurz. proLékaře.cz, 2018 May 8. Dostupné na: www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/management-statinove-intolerance-174.