Management dyslipidémie u diabetiků – srovnání aktuálních doporučení v ČR a USA

Cíle terapie

Česká diabetologická společnost ČLS JEP (ČDS) stanovuje ve svých doporučeních za terapeutický cíl u pacientů s diabetem hladinu celkového cholesterolu v krevním séru < 4,5 mmol/l, LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l (nebo snížení o 50 % výchozí hodnoty), HDL cholesterol u mužů by měl dosahovat hladiny > 1 mmol/l, u žen pak > 1,2 mmol/l. Hladina triacylglycerolů by měla být pod hodnotou 1,7 mmol/l. ČDS blíže nespecifikuje, jakým způsobem by měla být terapie dyslipidémie vedena, a rozhodnutí ponechává na ošetřujícím lékaři pacienta.

Doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) z roku 2017 nestanovují konkrétní cílové hladiny lipidů v séru u diabetiků a za terapii 1. volby pro zvládání dyslipidémie považují statiny. Dávkování je stanoveno individuálně na základě rizikových faktorů aterosklerotického KV onemocnění, nikoliv pouze na základě hladiny LDL cholesterolu. Za faktory zvyšující toto riziko se považuje hladina LDL-c ≥ 2,6 mmol/l, vysoký krevní tlak, kouření, chronické onemocnění ledvin, albuminurie a KV onemocnění v nízkém věku v rodinné anamnéze.

Léčba statiny

U pacientů s diabetem mladších 40 let, u nichž nejsou přítomné další KV rizikové faktory, se terapie statiny nedoporučuje. Pokud jsou u těchto mladých pacientů přítomné KV rizikové faktory, má být dávka statinů střední či vysoká. Všichni diabetici s aterosklerotickým KV onemocněním v anamnéze by měli dostávat velmi intenzivní terapii statiny (viz tab. níže) bez ohledu na věk. Pacientům ve věku > 40 let se doporučuje podávat statiny ve střední dávce, pokud nemají přítomné žádné další KV rizikové faktory, a ve vysoké dávce v případě výskytu dalších KV rizikových faktorů. U osob starších 75 let je možné zvážit snížení dávky.

Pacientům, kteří terapii vysokými dávkami statinů špatně snášejí, a nemocným s akutním koronárním syndromem (ACS) a hladinou LDL-c ≥ 1,3 mmol/l se doporučuje podávat střední dávky statinů v kombinaci s ezetimibem. Bylo prokázáno, že ezetimib přidaný ke střední dávce statinů u pacientů s ACS oproti monoterapii statiny ve střední dávce dále snižuje KV riziko.

Lipidový profil by měl být stanoven u všech dospělých diabetiků, kteří neužívají statiny, při stanovení diagnózy a poté každých 5 let.

Tab.  Doporučené dávkování statinů (podání 1× denně)

Pozn.: V klinické praxi je doporučené dávkování vždy třeba upravit podle potřeb pacienta (tolerance léčby, vedlejší účinky, hladina LDL-c).

Úprava životního stylu

Ke zlepšení lipidového profilu u pacientů s diabetem se doporučuje změna životního stylu: dosažení optimální tělesné hmotnosti, snížení příjmu nasycených a transmastných kyselin a cholesterolu, zvýšení příjmu omega-3 nenasycených mastných kyselin, vlákniny a rostlinných stanolů a sterolů.

Dále se doporučuje zvýšení fyzické aktivity na nejméně 150 minut týdně se střední až vysokou intenzitou (aktivitu je třeba rozložit do 3 dnů a provádět ji nejvýše 2 po sobě následující dny), u mladých a fyzicky zdatných diabetiků postačuje 75 minut fyzické aktivity týdně. Nedávná observační studie provedená u 5575 dospělých v USA prokázala, že dlouhodobé sezení je spojeno s vyšší mortalitou. ADA proto doporučuje přerušit sezení každých 30 minut a věnovat se na chvíli fyzické aktivitě.

Závěr

U pacientů s diabetem a dyslipidémií je zásadní úprava jídelníčku a fyzická aktivita. Statiny jsou pro management dyslipidémie léčivem 1. volby.

(este)

Zdroje:

1. Škrha J., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, revize k 1. 8. 2017. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standard_lecba_dm_typ_II.pdf
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes − 2017 abridged for primary care providers. Clin Diabetes 2017; 35 (1): 5–26, doi: 10.2337/cd16-0067.
3. Kianoush S., Mirbolouk M. The new 2017 American diabetes statement on standards of medical care in diabetes: reducing cardiovascular risk in patients with diabetes. American College of Cardiology, 22. 5. 2017. Dostupné na: www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/05/22/11/00/new-2017-american-diabetes-statement-on-standards-of-medical-care-in-diabetes