Léčba dyslipidemií - doporučení pro praktické lékaře

U osob s porušeným lipidovým metabolismem dochází ke změně funkce a/nebo hladiny plazmatických lipoproteinů a v důsledku toho k rozvoji aterosklerózy. Rozlišujeme dyslipidemie primární (vliv genetické výbavy a prostředí) a sekundární (přítomné v důsledku jiného onemocnění). Největší význam v prevenci KV onemocnění má snížení hladin celkového cholesterolu (T-c) a cholesterolu vázaného na lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL-c), proto je u většiny pacientů primárním cílem. Ovšem KV riziko je vyšší i v případě tzv. aterogenní lipidové triády, která se manifestuje jako mírné zvýšení hladiny triglyceridů (Tg), zvýšení počtu malých denzních LDL částic a snížení hladiny lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL).

Riziko rozvoje kardiovaskulárního onemocnění

Posuzování celkového KV rizika je nutné provádět u každého pacienta individuálně. Základním krokem zůstává kategorizace individuálního rizika podle anamnestických údajů a tabulek SCORE, které odhadují riziko fatální aterosklerotické příhody v následujících 10 letech.

Definovány jsou 4 kategorie rizika:

1. Velmi vysoké riziko: manifestní KV onemocnění, subklinická ateroskleróza dokumentovaná invazivně či neinvazivně; DM 1. i 2. typu s orgánovým postižením nebo přítomností dalšího KV rizikového faktoru; riziko podle tabulek SCORE ≥ 10 %; chronické renální onemocnění (CKD) 4. a 5. stupně (glomerulární filtrace [GF] < 0,5 ml/s/1,73 m²).
2. Vysoké riziko: DM 1. i 2. typu bez orgánového postižení; CKD 3. stupně (GF 0,5–1 ml/s/1,73 m²); riziko podle tabulek SCORE ≥ 5 a < 10 %; osoby s jedním velmi vysokým rizikovým faktorem.
3. Střední riziko: riziko podle SCORE ≥ 1 a < 5 %.
4. Nízké riziko: riziko podle SCORE < 1 %.

Riziko KV mortality i morbidity se zvyšuje kontinuálně, edukováni ohledně životního stylu a jeho možných úprav by proto měli být i pacienti ve středním a nízkém riziku. U mladších jedinců je vhodné místo tabulek SCORE použít tabulky relativního rizika. Absolutní riziko je v těchto věkových skupinách téměř vždy nízké, ale relativní riziko mohou mít někteří jedinci ve srovnání se svými vrstevníky vysoké. Osoby ve vysokém věku mají naopak riziko vždy zvýšené, při indikaci hypolipidemické léčby je proto nutné se řídit i dalšími rizikovými faktory. Pro osoby, jež mají podle klasických tabulek SCORE hraniční riziko kolem 5 %, je vhodné použít upravené tabulky SCORE s poměrem T-c/HDL-c na vodorovné ose.

Vyšetření krevních lipidů

Preventivní vyšetření krevních lipidů (T-c, HDL-c, LDL-c, Tg) je doporučováno u dospělých mužů ve věku ≥ 40 let,  u žen ve věku ≥ 50 let a dále u skupin populace se zvýšeným rizikem KV onemocnění (nemocní s chronickými zánětlivými autoimunitními onemocněními, léčení antiretrovirovými léky a pacienti s chronickým renálním onemocněním). Základními hodnotami jsou T-c a LDL-c, klinický prospěch stanovování ostatních parametrů lipidového metabolismu dosud nebyl jednoznačně prokázán.

Léčba dyslipidemií

Primárním cílem léčby je hladina LDL-c, protože její snížení o 1 mmol/l je spojeno se snížením KV mortality a morbidity o 22 %. U pacientů s velmi vysokým rizikem je cílem LDL-c < 1,8 mmol/l, nebo alespoň jeho snížení o 50 % výchozí hodnoty. Pro osoby ve vysokém riziku je cílem LDL-c < 2,5 mmol/l, u osob ve středním riziku má být snaha dosáhnout LDL-c < 3,0 mmol/l. Sledování hladiny LDL-c může být pro účely monitorování léčby nahrazeno měřením hladiny apolipoproteinu B, jehož cílová hodnota pro osoby ve velmi vysokém riziku je stanovena < 0,8 g/l a pro osoby ve vysokém riziku < 1,0 g/l.

Nefarmakologická terapie

Dieta

Celkový denní příjem tuků by měl být omezen na 25–35 % celkového energetického příjmu s důrazem na náhradu nasycených tuků živočišného původu tuky nenasycenými. Sacharidy mají tvořit 45–55 %, jednoduché cukry by neměly být zastoupeny více než 10 %. Současně je nutné minimalizovat konzumaci potravin bohatých na fruktózu. Spotřeba vlákniny by se měla pohybovat mezi 25 a 40 g. Příjem cholesterolu potravou by měl být limitován na méně než 300 mg denně. Alkohol do množství 20–30 g denně pro muže a 10–20 g pro ženy může příznivě ovlivňovat koncentrace HDL-c i KV riziko, kromě osob s hypertriglyceridemií.

Režimová opatření

U všech osob s dyslipidemií je nutná abstinence od kouření včetně pasivního. Důraz by měl být kladen na dostatek pohybu a prevenci nadmíry stresu.

Farmakologická terapie

Dostupné lékové skupiny

Statiny (inhibitory 3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A reduktázy) jsou základem farmakologické léčby dyslipidemií, protože významně redukují KV morbiditu a mortalitu v primární i sekundární prevenci a snižují potřebu koronárních revaskularizací. Jsou dobře tolerovány a závažné nežádoucí účinky jsou vzácné (myopatie, myalgie, poškození jater, častější výskyt diabetu mellitu).

Hypocholesterolemický účinek sekvestrantů žlučových kyselin je podstatně nižší než u statinů, navíc neovlivňují HDL-c a mírně zvyšují hladiny Tg. Jejich použití je omezené špatnou snášenlivostí.

Inhibitory vstřebávání cholesterolu (ezetimib) v monoterapii snižují LDL-c o 15–22 %, v kombinaci se statiny o dalších 15–20 %. Ezetimib je velmi dobře snášen a jeho nejčastějšími nežádoucími účinky jsou mírné zvýšení jaterních enzymů a svalové bolesti.

Kyselina nikotinová příznivě ovlivňuje všechny hlavní lipoproteinové třídy: zvyšuje HDL-c až o 25 %, snižuje LDL-c o 15–18 % a Tg o 20–40 %. Jako jediné hypolipidemikum snižuje též Lp(a), a to až o 30 %. Hlavními nežádoucími účinky kyseliny nikotinové jsou kožní flush, hyperurikemie, zvýšení jaterních enzymů a mírné zvýšení glykemie.

Fibráty jsou agonisté receptorů PPAR-α, výrazně snižují především hladiny Tg a mírně zvyšují HDL-c. V žádné z fibrátových studií nebylo prokázáno snížení KV či celkové mortality, účinnost fibrátů je tedy méně přesvědčivá, než je tomu u statinů. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou myopatie a zvýšení jaterních enzymů. Relativně bezpečná je i kombinace statinu s fenofibrátem.

ω-3 mastné kyseliny (kyselina eikosapentaenová [EPA] a dokosahexaenová [DHA]) v dávkách 2–4 g snižují hladiny Tg o asi 30 %, zřejmě v důsledku svých nelipidových účinků. V klinické studii u japonských pacientů s hypercholesterolemií kombinace ω-3 mastných kyselin s malou dávkou statinu snížila výskyt KV příhod.

Novinkou v léčbě dyslipidemií jsou inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). Jsou vhodné pro nemocné s primární hypercholesterolemií (nefamiliární a heterozygotní familiární formou) a smíšenou dyslipidemií, kteří nedosáhli cílové koncentrace LDL-c ani při maximální tolerované dávce statinu. Další skupinu tvoří pacienti, kteří statiny netolerují nebo u nichž je léčba statiny kontraindikována. 

Doporučená léčba u jednotlivých diagnóz

Lékem první volby u pacientů s hypercholesterolemií jsou statiny. Vhodný statin je třeba vybrat podle procentuálního snížení LDL-c potřebného k dosažení cílové hodnoty LDL-c u konkrétního pacienta. U vysoce rizikových osob, jež s monoterapií nedosahují cílové hodnoty LDL-c, může být zvážena kombinace statinu s ezetimibem nebo sekvestranty žlučových kyselin.

Farmakoterapie u pacientů s hypertriglyceridemií má za cíl hlavně snížení rizika akutní pankreatitidy. Nutná jsou především nefarmakologická opatření, lékem volby jsou fibráty v kombinaci s ω-3 mastnými kyselinami.

Farmakoterapie k ovlivnění rizika aterosklerotických onemocnění: Kombinace zvýšených Tg a nízkého HDL-c (tzv. aterogenní dyslipidemie) je častá u mnoha vysoce rizikových osob, proto je u jedinců s hladinami Tg > 2,3 mmol/l vhodné zvážit kromě režimových opatření i farmakoterapii. Lékem první volby jsou statiny, dále fibráty, kyselina nikotinová a ω-3 mastné kyseliny v kombinaci se statiny nebo samostatně.

Primárním cílem u pacientů s kombinovanou dyslipidemií zůstává dosažení cílové hodnoty LDL-c (případně vedlejších cílů − non-HDL-c a apoB) terapií statinem. Pokud trvá zvýšení hladin Tg a/nebo nízká hladina HDL-c, volíme kombinaci statinu s fibrátem, eventuálně ω-3 mastnými kyselinami.

Nízké koncentrace HDL-c představují silný a nezávislý ukazatel zvýšeného rizika KV onemocnění. Nicméně zatím neexistují žádné přímé důkazy, že by zvýšení jeho hladiny pomocí farmakoterapie snížilo KV riziko.

Terapie dyslipidemií u specifických skupin pacientů

Léčba dyslipidemií má stejná pravidla u mužů i u žen, stejné jsou rovněž cílové hodnoty. Farmakoterapie nemá být zahajována u žen plánujících těhotenství, těhotných nebo kojících.

U starších nemocných v sekundární prevenci platí stejná doporučení pro indikaci léčby i cílové hodnoty jako u mladších věkových kategorií. V primární prevenci má být u starších pacientů farmakologická léčba zvážena u osob s alespoň jedním dalším významným KV rizikovým faktorem kromě věku.

Léčba dyslipidemií u diabetiků musí být důsledná. Z analýzy provedené v USA plyne, že v diabetické populaci dosahuje hodnoty LDL-c < 2,6 mmol/l pouze třetina mužů, a dokonce pouze pětina žen. Celkem tedy zhruba 70 % diabetiků je léčeno neadekvátně. U diabetiků 1. typu s mikroalbuminurií je indikován statin k dosažení alespoň 30% poklesu LDL-c ve srovnání s výchozí hodnotou. Diabetici 2. typu s manifestním KV onemocněním, chorobou ledvin, starší 40 let, nositelé alespoň jednoho dalšího rizikového faktoru a/nebo ti se známkami poškození cílových orgánů mají být léčeni statinem k cílové hodnotě LDL-c < 1,8 mmol/l. U ostatních diabetiků 2. typu zůstává v primární prevenci cílem dosažení hladiny LDL-c < 2,5 mmol/l.

V léčbě pacientů s renálním onemocněním je hlavním cílem snížení LDL-c u nemocných s CKD 1.–3. stupně na 2,5 mmol/l, u pacientů s eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m² usilujeme o dosažení hodnoty LDL-c < 1,8 mmol/l.

U pacientů se zvýšeným rizikem CMP nebo po prodělané TIA/CMP jiné než kardioembolizační etiologie je doporučeno podávání statinu.

Laboratorní monitorování pacientů léčených hypolipidemiky

Vhodné je monitorování pomocí hladin krevních lipidů – po zahájení léčby statiny (nebo při zvýšení jejich dávky) by mělo být kontrolní vyšetření provedeno za 6–8 týdnů. Kontrola při léčbě fibráty či při změně životního stylu může být provedena později, protože změny laboratorních ukazatelů jsou pomalejší. Pro další monitorování léčby pak stačí kontroly v intervalu 6–12 měsíců. Před nasazením statinů je vhodné provést vyšetření CK a ALT, aby byli identifikováni pacienti, u kterých jsou tyto léky kontraindikovány.

(epa)

Zdroje:
1. Soška V., Vaverková H., Vrablík M. et al. Stanovisko výboru ČSAT k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2011. Doporučené postupy. Vnitř Lék 2013; 59 (2): 120–126.
2. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z., Catapano A. L., De Backer G. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008–2010 and 2010–2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011 Jul; 32 (14): 1769–1818.
3. Jacobs M. J., Kleisli T., Pio J. R. et al. Prevalence and control of dyslipidemia among persons with diabetes in the United States. Diabetes Res Clin Pract 2005 Dec; 70 (3): 263–269.
4. Ondřichová T. Inhibitory PCSK9 mění paradigma léčby hyperlipidémií. Medical Tribune 2015; 11 (18): C3−C4.