Intenzivní terapie diabetu 2. typu v prevenci kardiovaskulárních chorob

Úvod

Mikro- a makrovaskulární komplikace diabetu 2. typu představují významný podíl na morbiditě a mortalitě u těchto nemocných. Chronické metabolické onemocnění je totiž často doprovázeno dyslipidemií, hypertenzí, prokoagulačním stavem a dalšími poruchami, jež významně zvyšují celkové kardiovaskulární riziko. Dispenzarizace a péče o tyto pacienty spadá majoritně do rukou diabetologů a praktických lékařů. Úspěšnost terapie negativně ovlivňuje chronický průběh onemocnění, nutnost úpravy životního stylu a užívání kombinované farmakoterapie. Z výsledků četných studií ovšem vyplývá, že právě komplexní intenzivní terapie významně přispívá ke snížení rizika rozvoje mikro- i makrovaskulárních komplikací diabetu.

Výsledky studií

Příznivé výsledky ohledně intenzifikované terapie diabetu 2. typu přinesla studie Steno-2, která byla koncipována roku 1992. Studie se zúčastnilo celkem 160 pacientů s průměrným trváním diabetu okolo 6 let, přičemž asi čtvrtina z nich již v době náboru prodělala kardiovaskulární příhodu. Pacienti byli rozděleni do dvou stejně velkých skupin. První skupina podstoupila konvenční terapii, druhá pak vysoce intenzivní terapii. Ta zahrnovala úpravu životního stylu v podobě snížení příjmu nasycených mastných kyselin pod 10 % denního příjmu, zvýšení podílu ovoce, zeleniny a mořských plodů ve stravě, pohybovou aktivitu po dobu alespoň 30 minut 3−5× týdně a konzultace zaměřené na odvykání kouření. Farmakoterapie sestávala z perorálních antidiabetik (metformin, deriváty sulfonylurey) nebo inzulinu. Intervence byla dále zaměřena na terapii hypertenze a mikroalbuminurie (inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin II), dyslipidemie (atorvastatin, fibráty) a u jedinců s prokázanou ischemií na antiagregační léčbu (kyselina acetylsalicylová 150 mg/den).

Výsledky terapie byly hodnoceny po 4 a 8 letech sledování. Ve skupině podstupující intenzivní terapii došlo k významnému poklesu příjmu nasycených mastných kyselin a nárůstu příjmu nenasycených mastných kyselin. V dalších aspektech životního stylu však nedošlo k signifikantní změně ani u jedné skupiny, a to i přes značné úsilí věnované intervenci. V rámci pohybových aktivit a odvykání kouření se nepodařilo dosáhnout významného úspěchu. Podle výzkumníků pacienti v rámci režimových opatření zvolili nejsnazší cestu, tedy pouze úpravu jídelníčku. Navzdory tomu zvýšený příjem ω-3 mastných kyselin, α-linolenové kyseliny a flavonoidů významně přispěl ke snížení celkového kardiovaskulárního rizika, i když se tato změna neodrážela v klasických markerech v podobě sérových lipidů a hladiny tlaku krve.

Intenzivní farmakoterapie však významně přispěla ke snížení hladiny glykemie a lipidů nalačno, glykovaného HbA_1c, systolického a diastolického tlaku krve a mikroalbuminurie oproti konvenční terapii. Díky intenzivní farmakoterapii pokleslo riziko rozvoje diabetické nefropatie, retinopatie a autonomní neuropatie. V případě rozvoje kardiovaskulárních chorob došlo ke snížení relativního rizika o celých 53 %.

Podobné výsledky přináší také studie UKPDS 33 publikovaná ve Velké Británii. Výzkum porovnával intenzivní terapii deriváty sulfonylurey (chlorpropamid, glibenklamid, glipizid) nebo inzulinem s konvenční dietní léčbou u 3867 nově diagnostikovaných diabetiků 2. typu. Po 10letém sledování došlo ve skupině podstupující intenzivní terapii ke snížení výskytu mikrovaskulárních komplikací o 25 % (p < 0,029) a snížení rizika rozvoje jakéhokoli s diabetem spojeného cílového parametru (cévní mozková příhoda, náhlá smrt, fatální či nefatální infarkt myokardu, angina pectoris, srdeční selhání, selhání ledvin, amputace, krvácení do sklivce, retinopatie vyžadující fotokoagulaci, monookulární slepota nebo operace katarakty) o 12 % (95% CI 1–21; p = 0,029).

Praktické aspekty terapie

Jedním z významných limitujících faktorů v úspěšnosti intervence se podle výsledků studií stává adherence k terapii. Kombinovanou farmakoterapii totiž pravidelně užívá pouze 50−70 % nemocných. Jedním z důvodů je nutnost užívání několika různých farmak v pravidelných intervalech. Mezi další příčiny patří náklady na léčbu a výskyt nežádoucích účinků. Snad dnes již vzácnou překážkou je skutečnost, že někteří lékaři považují diabetes 2. typu za benigní onemocnění.

Obzvláště v asymptomatickém období je tak zapotřebí pravidelná edukace pacienta. V tomto období totiž terapie zasahuje do každodenního života výrazněji než samotná choroba. Edukace však přispívá i ke snížení nežádoucích účinků léčby. Intenzivní terapie je často spojena s vyšším rizikem epizod hypoglykemie a přírůstkem na váze. Zajímavostí je, že ve třech studiích, mezi nimiž figurovala i Steno-2, nebyl nalezen žádný signifikantní rozdíl ve výskytu těchto nežádoucích účinků léčby mezi intenzivním a konvenčním režimem.

Závěr

Z výsledků studií vyplývá, že intenzivní terapie DM 2. typu významně přispívá ke snížení rozvoje kardiovaskulárních komplikací na úrovni velkých cév i mikrocirkulace. Úspěšnost a bezpečnost terapie jsou však podmíněny pravidelnými lékařskými prohlídkami a edukací pacienta, a to nejen při rozvoji komplikací, ale i v asymptomatickém období.

(holi)

Zdroje:
1. Gaede P., Pedersen O. Intensive integrated therapy of type 2 diabetes: implications for long-term prognosis. Diabetes 2004 Dec; 53 Suppl 3: S39–S47.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998 Sep 12; 352 (9131): 837–853.