Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií podle guidelines European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society

Odhad kardiovaskulárního rizika

Riziko kardiovaskulárních onemocnění (CVD) znamená pravděpodobnost rozvoje fatálního či nefatálního srdečně-cévního onemocnění v následujícím předem stanoveném období. Ke stanovení odhadu kardiovaskulárního (KV) rizika se doporučuje používat některý ze skórovacích systémů, protože CVD jsou většinou výsledkem kombinace více rizikových faktorů. Na odhadu KV rizika závisí intenzita léčby dyslipidémií.

Podle doporučení ESC/EAS je v Evropě nejpoužívanější skórovací systém SCORE, který odhaduje desetileté kumulativní riziko první fatální aterosklerotické příhody na základě 5 faktorů (věk, pohlaví, hodnota systolického tlaku, hodnota celkového cholesterolu, kuřácký status). Existují ovšem i jiné skórovací systémy.

Rizikové faktory

Pacienty je možné na základě přítomnosti jednotlivých rizikových faktorů rozdělit do několika skupin. Ti s velmi vysokým rizikem by měli být léčeni okamžitě, stejně tak nemocní s vysokým a středním rizikem. Osoby, u kterých je stanovené KV riziko nízké, by měly být edukovány, jak si tento status udržet.

Velmi vysoké riziko: 

• přítomnost kardiovaskulárního onemocnění (CVD) stanoveného klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod;
• přítomnost diabetu mellitu s orgánovým poškozením nebo v kombinaci s dalšími rizikovými faktory, jako je kouření, hypertenze či dyslipidémie;
• přítomnost závažného chronického onemocnění ledvin (glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m²);
• odhadované riziko podle SCORE ≥ 10 % pro rozvoj fatální CVD v následujících 10 letech.

Vysoké riziko: 

• výrazně zvýšené jednotlivé rizikové faktory, zvláště cholesterol > 8 mmol/l nebo krevní tlak ≥ 180/110 mmHg;
• většina ostatních pacientů s diabetem mellitem;
• méně závažné chronické onemocnění ledvin (glomerulární filtrace 30–59 ml/min/1,73 m²);
• odhadované riziko podle SCORE ≥ 5 % a < 10 % pro rozvoj fatální CVD v následujících 10 letech. 

Střední riziko:

• odhadované riziko podle SCORE ≥ 1 % a < 5 % pro rozvoj fatální CVD v následujících 10 letech.

Nízké riziko:

• odhadované riziko podle SCORE < 1 % pro rozvoj fatální CVD v následujících 10 letech.

Vhodné ukazatele

Celkový cholesterol (TC) by měl být používán pouze v odhadu celkového KV rizika v rámci systému SCORE. Hlavním ukazatelem ve screeningu, odhadu rizika, diagnóze i následné léčbě by měl být LDL cholesterol (LDL-c). Hodnota HDL cholesterolu (HDL-c) je silným nezávislým rizikovým faktorem a je doporučováno jej využívat s algoritmem HeartScore. Triglyceridy (TG) by měly být pro odhad KV rizika používány v kombinaci s ostatními ukazateli. Non-HDL cholesterol (non-HDL-c) je silným nezávislým rizikovým faktorem, zvláště u lidí s vysokými TG. Za alternativní rizikové ukazatele jsou považovány i apolipoprotein B (apoB) a lipoprotein(a) (Lp(a)).

Jako primární by měl být vyšetřen LDL-c, před léčbou je zároveň doporučeno stanovit HDL-c a TG. U osob s vysokými TG by pak měl být stanoven i non-HDL-c nebo apoB. Lp(a) by měl být vyšetřován pouze ve vybraných případech a v rodinách s anamnézou časné manifestace CVD. Vyšetření není nutné provádět nalačno.

Screening dyslipidémií

Screening dyslipidémií je podle doporučení ESC/EAS indikovaný u pacientů s klinickou manifestací CVD, u pacientů s vyšším rizikem CVD a kdykoliv je vhodné pátrat po rizikových faktorech. Měl by být zvažován u všech dospělých mužů ve věku ≥ 40 let a u žen ≥ 50 let nebo postmenopauzálních, zvláště v přítomnosti dalšího rizikového faktoru. Je rovněž vhodné provést screening u příbuzných osob se závažnou dyslipidémií.

Léčba dyslipidémií

Cíle léčby

Cílem léčby dyslipidémií je snížení výskytu CVD a jejich komplikací. V doporučeních pro léčbu dyslipidémií EAS/ESC i v doporučeních American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) z roku 2014 pro úpravu cholesterolu pro prevenci KV rizika je velmi zdůrazňován význam snížení LDL-c.

Primárním cílem léčby by měl být LDL-c, u velmi rizikových pacientů je cílem LDL-c < 1,8 mmol/l nebo pokles o alespoň 50 %, pokud se vstupní hodnota pohybuje mezi 1,8 a 3,5 mmol/l, u rizikových pacientů LDL-c < 2,6 mmol/l nebo pokles o alespoň 50 %, pokud je vstupní hodnota 2,6−5,2 mmol/l, u pacientů s nízkým až středním rizikem LDL-c < 3,0 mmol/l.

Jako sekundární cíle jsou doporučovány non-HDL-c a apoB. U non-HDL-c je cílem < 2,6 mmol/l u velmi rizikových pacientů, < 3,4 mmol/l u rizikových pacientů a < 3,8 mmol/l u středně rizikových pacientů. Hladinu apoB je doporučeno držet < 0,8 g/l u vysoce rizikových pacientů a < 1 g/l u pacientů s vysokým KV rizikem.

U hladiny HDL-c nejsou cílové hodnoty tak jasně stanoveny, ale zdá se, že hodnota HDL-c > 1,0 mmol/l u mužů a > 1,2 mmol/l u žen snižuje KV riziko. Jasné cílové hodnoty nejsou stanoveny ani u TG, ale nižší riziko je patrné u pacientů s hodnotami < 1,7 mmol/l. U pacientů s hladinami vyššími je nutné pátrat po dalších rizikových faktorech. U pacientů s diabetem mellitem 2. typu je vhodné, aby hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) byla < 53 mmol/mol.

Změny životního stylu

Základem léčby dyslipidémií jsou úpravy životního stylu. Je vhodné zanechat kouření, stravovat se zdravě, zvýšit fyzickou aktivitu (doporučeno je 2,5–5 hodin mírného cvičení týdně nebo 30–60 minut po většinu dní), redukovat hmotnost (s cílem dosáhnout BMI 20–25 kg/m² a obvodu pasu < 94 cm u mužů a < 80 cm u žen), udržovat krevní tlak < 140/90 mmHg.

Strava by měla být pestrá s odpovídajícím energetickým příjmem, který zabrání rozvoji nadváhy a obezity. Vhodná je konzumace ovoce, zeleniny, luštěnin, ořechů, celozrnných a cereálních jídel, ryb (zvláště těch mastných). Dietní opatření by vždy měla respektovat místní stravovací návyky. Potraviny bohaté na nasycené tuky (ztužené tuky, oleje z oblastí tropů, tučné maso, sladkosti, máslo, tučný sýr) by měly být nahrazeny potravinami bohatými na nenasycené tuky (panenský olivový olej, rostlinné oleje), aby byl příjem trans-mastných kyselin < 1,0 % z celkového energetického příjmu a nasycených tuků < 10 % (< 7 % v přítomnosti vysoké plazmatické koncentrace cholesterolu).

Příjem soli by měl být omezen na < 5 g/den (omezení solení při přípravě jídel, výběr čerstvých nekonzervovaných potravin).

Příjem alkoholu by neměl být vyšší než 10 g/den u žen a 20 g/den u mužů, pacienti s vysokou hladinou TG by měli zcela abstinovat.

Farmakologická léčba

Farmakologická léčba hypercholesterolémie

Lékem první volby jsou statiny v maximální možné a tolerovatelné dávce, aby bylo dosaženo cílových hodnot LDL-c. V případě intolerance statinů by měly být používány ezetimib a sekvestranty žlučových kyselin nebo jejich kombinace. Pokud není dosaženo cíle, měl by být použit statin v kombinaci s inhibitorem absorpce cholesterolu. Jestliže ani poté není dosaženo cílové hodnoty LDL-c, měla by být zvážena kombinace statinu se sekvestrantem žlučových kyselin.

U pacientů s velmi vysokým rizikem, s přetrvávající vysokou hladinou LDL-c i přes léčbu maximálními dávkami statinu, kombinací s ezetimibem nebo u pacientů, kteří statiny netolerují, je možné zvážit léčbu inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9).

Farmakologická léčba hypertriglyceridémie

Farmakologická léčba by měla být zvážena u vysoce rizikových pacientů s hladinou TG > 2,3 mmol/l. U vysoce rizikových pacientů s vysokými TG by měla být lékem volby terapie statiny. U vysoce rizikových pacientů, u kterých je hladina TG > 2,3 mmol/l i přes léčbu statiny, může být do kombinace přidán fibrát.

Farmakologická léčba s cílem zvýšit hladinu HDL-c

Statiny a fibráty vedou ke srovnatelnému nárůstu HDL-c, a mohou tedy být použity. Účinnost fibrátů ve zvyšování HDL-c může být snížena u diabetu mellitu 2. typu.

Kontrola výsledků léčby

Kontroly hladin krevních lipidů

Před zahájením hypolipidemické léčby by mělo být vyšetření lipidů provedeno alespoň 2×, s rozestupem 1–12 týdnů. Výjimku tvoří pacienti, u kterých je léčba doporučována v rámci kombinované terapie jiného onemocnění (např. akutního koronárního syndromu) a u velmi rizikových pacientů.

Po zahájení hypolipidemické terapie je vhodné hladinu kontrolovat každých 8 (±4) týdnů až do dosažení cílové hodnoty.

Po titraci dávky a dosažení cílových hodnot krevních lipidů je vhodné provádět kontrolní vyšetření 1× ročně. Výjimkou jsou případy, kdy je vhodné například kvůli  pochybnostem o adherenci pacienta či z jiných specifických důvodů vhodné provádět kontroly častěji.

Kontroly jaterních enzymů

Hladinu jaterních enzymů (ALT) u pacientů s hypolipidemickou léčbou je potřeba zkontrolovat před zahájením léčby a 8–12 týdnů po jejím začátku nebo po navýšení dávky. Poté již rutinní kontroly ALT nejsou nutné.

Jestliže během léčby dojde k méně než trojnásobnému nárůstu ALT nad normu, je možné pokračovat v léčbě a ALT znovu zkontrolovat za 4–6 týdnů. Pokud je nárůst ALT trojnásobný a vyšší, pak je nutné pozastavit hypolipidemickou terapii nebo redukovat dávku a znovu zkontrolovat jaterní enzymy za 4–6 týdnů. Opatrné znovuzahájení hypolipidemické léčby je možné po normalizaci ALT. Pokud se ALT nenormalizuje, je nutné hledat další možné důvody jeho zvýšení.

Kontroly svalových enzymů

Hladinu kreatinkinázy (CK) je nutné zkontrolovat před zahájením léčby. Pokud je vstupní hladina CK vyšší než je 4násobek horní hranice normy, je vhodné nezačínat s hypolipidemickou léčbou a hladinu CK znovu zkontrolovat. Během léčby pak rutinní kontroly CK nejsou nutné, vyšetření hladiny je vhodné provést ve chvíli, kdy u pacienta dojde k bolestem svalů. Ke zvýšení CK může dojít i z jiného důvodu, než je léčba hypolipidemiky (např. fyzická námaha).

Pokud během hypolipidemické léčby dojde u pacienta k elevaci CK, je nutné znovu zhodnotit indikaci ke statinové terapii. Jestliže je hodnota CK nižší než 4násobek normy, pak je vhodný následující postup:

• Pokud u pacienta nejsou svalové symptomy, lze pokračovat v léčbě statinem.
• Pokud má pacient svalové příznaky, pak je vhodné je sledovat a pravidelně vyšetřovat CK.
• Pokud symptomy přetrvávají, je vhodné přerušit léčbu statiny a klinický stav pacienta znovu zhodnotit po 6 týdnech (zvážit nasazení stejného nebo jiného preparátu ze skupiny statinů, zvážit nízkou dávku statinu, střídat vyšší a nižší dávku statinu nebo kombinovanou léčbu).

Jestliže hladina CK přesahuje 4násobek horní hranice normy:

• Pokud je CK > 10× normy: zastavit léčbu, zkontrolovat renální funkce a monitorovat CK každé 2 týdny.
• Pokud je CK < 10× normy a nejsou přítomné symptomy: pokračovat s terapií a kontrolovat CK.
• Pokud je CK < 10× normy a jsou přítomné symptomy: přerušit léčbu statiny a monitorovat normalizaci CK před znovuzahájením terapie s nižší dávkou statinu nebo zvážit kombinovanou léčbu.

Familiární hypercholesterolémie (FH)

Po přítomnosti FH je doporučeno pátrat u pacientů s manifestací onemocnění koronárních tepen před dosažením věku 55 let u mužů a 60 let u žen, u příbuzných pacientů s předčasným fatálním či nefatálním CVD, u osob s xantomy šlach a u nemocných s výrazně zvýšeným LDL cholesterolem (u dospělých > 5 mmol/l, u dětí > 4 mmol/l). Diagnóza by měla být kromě klinického nálezu potvrzena i analýzou DNA. Screening v rámci rodiny je doporučen ve chvíli záchytu prvního člena s FH.

Pacienty s FH je doporučeno léčit intenzivní dávkou statinu, často v kombinaci s ezetimibem. Léčba by měla být zaměřena na dosažení LDL-c < 2,6 mmol/l nebo v přítomnosti CVD < 1,8 mmol/l . Pokud není možné těchto cílů dosáhnout, je nutné snažit se dosáhnout maximální redukce LDL-c kombinací léků. Léčba inhibitory PCSK9 by měla být zvažována u pacientů s FH a CVD nebo dalšími faktory, které vedou k jejich zařazení do vysoce rizikové skupiny z hlediska KV rizika.

U dětí se testování doporučuje od 5 let věku nebo i dříve, pokud je předpokládána homozygotní varianta FH. Děti s FH a jejich rodiče by měly být edukovány ve správné životosprávě, měly by dodržovat vhodnou dietu a od 8−10 let věku by měly být léčeny statinem. Cílem léčby je LDL-c < 3,5 mmol/l ve věku > 10 let věku.

(epa)

Zdroj: Catapano A. L. et al.; The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016 Aug 27, pii: ehw272 [Epub ahead of print].