Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je celosvětově nejčastější metabolickou chorobou. V roce 2016 vydala nová doporučení pro diagnostiku a terapii American Diabetes Association (ADA) stejně jako Česká diabetologická společnost ČLS JEP (ČDS).
V hodnocení rizikových faktorů pro prediabetes a diabetes se ADA a ČDS neliší. Zvýšené riziko mají osoby s prediabetem, nemocní s kardiovaskulární příhodou v anamnéze, diabetem mellitem v rodinné anamnéze, obezitou, arteriální hypertenzí, dyslipidémií či hyperlipoproteinémií, výskytem poruchy glukózové tolerance v anamnéze, gestačním diabetem nebo porodem plodu o hmotnosti > 4 kg, eventuálně syndromem polycystických ovarií.
Rozvinuté příznaky DM 2. typu zahrnují žízeň, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupňovanou únavu. U většiny pacientů s DM 2. typu však typické příznaky dlouho zcela chybějí. Podle doporučení ADA by mělo být vyšetření glykémie prováděno u asymptomatických dospělých pacientů v jakémkoli věku, pokud mají nadváhu nebo jsou obézní (BMI ≥ 25 kg/m2) nebo pokud mají jeden či více dalších rizikových faktorů pro diabetes. U ostatních neobézních pacientů by pak screening měl být prováděn od 45 let věku. V případě negativních výsledků by vyšetření mělo být opakováno v tříletých intervalech, u pacientů s prediabetem každý rok. Testování prediabetu by mělo být zvažováno u dětí a adolescentů, kteří mají nadváhu nebo jsou obézní a mají dva či více dalších rizikových faktorů.
Podle doporučení ČDS by screening DM a hodnocení glykémie měly být prováděny jednou za dva roky u nerizikových jedinců, zejména ve věku nad 40 let, u rizikových pacientů pak jednou ročně a okamžitě u osob se zjevnými příznaky.
O diagnóze diabetu dle doporučení ADA i ČDS svědčí následující:
Doporučení ADA umožňují stanovení diagnózy DM2 ještě na základě stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA1c) ≥ 48 mmol/mol.
Podle doporučení ADA by při odhalování prediabetu měla být vyšetřena lačná glukóza, plazmatická hladina glukózy za 2 hodiny při oGTT a hodnota HbA1c, všechny hodnoty jsou přitom stejně důležité. U pacientů s prediabetem je rovněž důležité odhalit další kardiovaskulární rizikové faktory a léčit je.
Screeningové vyšetření poruch glukózové homeostázy (diabetu + prediabetu) je podle obou doporučených postupů pozitivní v případech, kdy je:
Doporučení ADA umožňují i stanovení diagnózy prediabetu na základě hladiny glukózy po 2 hodinách oGTT v rozmezí 7,8−11,0 mmol/l.
Doporučení ADA i ČDS se shodují na doporučených vyšetřeních, jež je vhodné provést při stanovení diagnózy DM2. U každého nově zjištěného diabetika je nutné získat anamnestická data, provést fyzikální a pomocná laboratorní vyšetření a stanovit léčebný plán.
Doporučení ADA navíc doporučují provést i testy na přítomnost depresí The Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) nebo Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).
Cílem léčby diabetu je prodloužení a zkvalitnění života nemocných s diabetem. V obou doporučeních je zdůrazňována nutnost pro konkrétního pacienta stanovovat terapeutické cíle vždy přísně individuálně. Léčba by měla být přiměřeně agresivní, s pravidelnou kontrolou HbA1c a opakovanou revizí režimových opatření, dokud podle českých doporučení není dosaženo HbA1c < 45 mmol/mol u osob s nízkým rizikem nežádoucích příhod (krátce trvající diabetes, bez cévních změn a s výchozími hodnotami HbA1c < 70 mmol/mol), kdežto u osob s přidruženými závažnými chorobami (mikro- či makrovaskulární komplikace diabetu, kardiovaskulární onemocnění, omezená délka života) či s anamnézou hypoglykémie postačuje cílová hodnota HbA1c ≤ 60 mmol/mol. Americká doporučení stanovují benevolentnější cíle, u pacientů s nízkým rizikem komplikací léčby 53 mmol/mol, u rizikových pacientů 64 mmol/mol. Nicméně podle ADA lze u málo rizikových pacientů, mladších s dlouhou očekávanou délkou života, stanovit i nižší hodnoty, pokud to nepovede k výskytu hypoglykémií či jiným komplikacím.
Pro každého pacienta je podle ČDS vhodné stanovit léčebný plán s určením dietního režimu a vhodných změn životního stylu, se stanovením individuálních cílů, edukací pacienta, ev. členů rodiny, selfmonitoringem pacienta, farmakologickou léčbou diabetu a dalších přidružených nemocí a s psychosociální péčí.
Nefarmakologická léčba tvoří podle doporučení ČDS i ADA základ léčby diabetu 2. typu a zahrnuje dietní opatření a fyzickou aktivitu.
Celková energie a hmotnost: Omezení příjmu energie obvykle není nutné pro dospělé diabetiky s přijatelnou hmotností, ostatním je vhodné doporučit dietu s omezením celkového energetického příjmu. Jednotné dietní doporučení neexistuje, ADA doporučuje stanovit vhodný jídelníček pro každého pacienta individuálně s dietním specialistou. Vhodné je dosáhnout deficitu energie 500–750 kcal na den. Podle doporučení ČDS je vhodné omezení energeticky bohatých jídel obsahujících volné sacharidy a saturované tuky, snížení příjmu energie by mělo být nejméně o 500−1000 kcal na den. Cílem je dosažení obvodu pasu u ženy do 80 cm a u mužů do 94 cm.
Tuky: Podle doporučení ČDS má celkový příjem tuků tvořit mezi 20 a 35 % energetického příjmu. Omezení cholesterolu, saturovaných a transmastných kyselin a soli snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací, denní příjem sodíku by neměl přesáhnout 2,4 g na den. Vhodné je zvýšit konzumaci rybího tuku, ořechů a semen. Doporučení ADA limitují příjem sodíku na < 2,3 g na den.
Sacharidy: Podle doporučení ČDS má spotřeba sacharidů, především ve formě potravin bohatých na vlákninu, tvořit 45−60 % celkového energetického příjmu. Zejména při vyšší spotřebě sacharidů v dietě je vhodné konzumovat potraviny bohaté na vlákninu a s nízkým glykemickým indexem (doporučují se zelenina, luštěniny, ovoce, a celozrnné potraviny). Omezeny by měly být slazené nápoje a sladkosti. Doporučení ADA kromě celozrnného pečiva, zeleniny, ovoce, luštěnin a potravin s vyšším obsahem vlákniny doporučuje i mléčné produkty.
Pravidelná fyzická aktivita tvoří součást režimu, podle doporučení ČDS by měla zahrnovat alespoň 1 hodinu chůze denně nebo 30 minut běhu denně nebo 150 minut cvičení za týden. Doporučení ADA uvádějí jako minimální hranici cvičení 150 minut za týden rozložené do alespoň 3 dnů v týdnu. Současně doporučuje provádět posilovací cviky alespoň 2× týdně.
Podle doporučení ČDS se zahajuje ihned při stanovení diagnózy diabetu zároveň s režimovými opatřeními. Podle doporučení ADA je vhodné s farmakoterapií začít současně se stanovením diagnózy nebo krátce po něm.
V léčebném algoritmu vychází doporučení ČDS z doporučení amerických, přesto jsou mezi oběma doporučeními patrné některé rozdíly.
Upraveno dle doporučení ČDS a ADA. Podle doporučených postupů ADA se léčba má revidovat již po 3 měsících léčby, zároveň je doporučováno používat i trojkombinaci antidiabetik před nasazením inzulinové terapie. Mezi doporučenými skupinami antidiabetik guidelines ADA neuvádějí glinidy a akarbózu.
Podle doporučení ČDS by u většiny pacientů léčba měla být zahájena metforminem v monoterapii, pokud je tolerován a není kontraindikovaný a nevyžaduje-li závažnost poruchy použít zpočátku inzulin. Podává se 1−2× denně, dávka se postupně navyšuje dle snášenlivosti pacienta. Maximální doporučovaná dávka činí 3000 mg denně, obvykle není překročena dávka 2000 mg denně. Metformin je kontraindikovaný u pacientů s chronickým srdečním selháním ve stadiu NYHA III a IV a při těžké renální insuficienci (eGF < 0,5 ml/s/1,73 m2), léčbu není vhodné zahajovat při poklesu eGF pod 1 ml/s/1,73 m2. Podávání metforminu není provázeno rizikem hypoglykémií a hmotnostních přírůstků, ale zvyšuje riziko laktátové acidózy.
Podle doporučení ADA je metformin účinný, bezpečný, levný a může snižovat výskyt kardiovaskulárních příhod a smrti. Bezpečné je podle ADA jeho podávání do eGF 0,75 ml/s/1,73 m2nebo i 0,5 ml/s/1,73 m2. Pokud je metformin podáván při nižších hodnotách eGF, dávka by měla být redukována a jeho užívání by mělo být přerušeno při zvracení a dehydrataci.
Obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba, zvyšují dávky antidiabetik nebo se upravuje jejich kombinace včetně inzulinu, je podle doporučení ČDS hodnota HbA1c kolem 53 mmol/mol. Ke klinickému použití je registrována řada antidiabetik, která efektivně a vzájemně srovnatelně snižují hladiny krevního cukru a HbA1c. Při volbě farmak je vhodné dávat přednost bezpečným antidiabetikům, zejména s nízkým rizikem hypoglykémií (metformin, gliptiny, agonisté receptorů GLP-1, glifloziny).
Pokud neinzulinová terapie v maximální dávce nevede po 3 měsících k dosažení požadovaných hodnot, je podle doporučení ADA vhodné přidat druhý preparát – agonistu receptorů GLP-1 nebo bazální inzulin. Lék je nutné vybírat s ohledem na konkrétního pacienta, v úvahu je třeba brát účinnost, cenu, možné nežádoucí účinky, vliv na váhu, riziko hypoglykémií, komorbidity pacienta i jeho preference. Je prokázáno, že všechny skupiny neinzulinových antidiabetik snižují HbA1c kolem 0,9–1,1 %, v současnosti probíhá studie Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE), která srovnává účinek derivátů sulfonylurey, inhibitorů DPP4, agonistů GLP-1 a bazálního inzulinu během 4leté léčby.
Glitazony: Používají se zejména ke kombinované léčbě u diabetiků 2. typu, v kombinaci s metforminem či inkretiny nebo sulfonylureou. Kombinují se i s inzulinem, byť je třeba zvýšené opatrnosti vzhledem ke zvýšenému riziku srdečního selhání. Léčba se zahajuje úvodní dávkou 15 mg, která se po několika týdnech zvyšuje na 30 mg denně. Kontraindikace léčby glitazonem jsou srdeční selhání, edémové stavy a těhotenství. Léčba je provázena přírůstkem hmotnosti, zejména u žen je spojena s rizikem fraktur a lék by neměl být podáván u osob s neobjasněnou hematurií.
Léky s inkretinovým působením: Tato skupina zahrnuje injekčně podávané agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1) a perorální gliptiny (inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 – DPP4). Používají se většinou v kombinační terapii s metforminem a glitazony. Je možné je použít v monoterapii při nesnášenlivosti metforminu, dále také v trojkombinaci s metforminem a deriváty sulfonylmočoviny / glitazony a konečně v kombinaci s jednou dávkou dlouze působícího inzulinu. Podmínkou jejich účinného působení je zachovalá sekrece inzulinu, měly by proto být podávány v časnějších stadiích diabetu. Inkretinové léky nezvyšují riziko hypoglykémií, pokud nejsou podávány s inzulinem nebo deriváty sulfonylmočoviny, hmotnost spíše snižují. Nejčastějším nežádoucím účinkem analog GLP-1 jsou gastrointestinální obtíže.
Glifloziny: Používají se především v kombinační terapii u pacientů, u nichž předchozí terapie nevedla k dosažení cílových hodnot glykémií. Nasazují se ve dvoj- i trojkombinaci s ostatními antidiabetiky (zejména v kombinaci s metforminem a léky s inkretinovým efektem či inzulinem). Při mírném poklesu renálních funkcí (do eGF > 0,75 ml/s/1,73 m2) je možno pokračovat v terapii v nejnižší doporučené dávce, nově se však nenasazují. Podávání gliflozinů nezvyšuje riziko hypoglykémie, vede k mírné hmotnostní redukci a mírně snižuje krevní tlak. Nejčastějším nežádoucím účinkem jsou infekce močových cest a genitálu.
Deriváty sulfonylmočoviny: V kombinaci s metforminem se doporučuje gliklazid nebo glimepirid v nejnižší dávce a při nedostatečné kompenzaci po několika týdnech je možno zvýšit na průměrnou dávku (obvykle na dvojnásobek) denně. Dávkování je nutné upravit u nemocných s chronickou renální insuficiencí. Podávání derivátů sulfonylurey je provázeno rizikem hypoglykémií a hmotnostních přírůstků.
Meglitinidy: Lze je alternativně použít místo derivátů sulfonylmočoviny v kombinaci s metforminem u pacientů se zachovalou sekrecí inzulinu.
Inhibitor alfa-glukosidáz: Může být použit ke zlepšení kompenzace u jedinců s vysokým postprandiálním vzestupem glykémií, obvykle v kombinaci s jiným antidiabetikem, a to v dávce do 200 mg denně.
V případě, že léčba perorálním antidiabetikem nebo kombinací nevede k uspokojivým výsledkům nebo je tato terapie kontraindikovaná, je třeba zahájit léčbu inzulinem. Podle doporučení ADA by zahájení inzulinové terapie mělo být zvažováno u osob s nově diagnostikovaným DM2, které jsou značně symptomatické (subjektivní potíže, příznaky katabolismu) nebo mají vyšší hladiny glukózy (16,7–19,4 mmol/l) či HbA1c (86–108 mmol/mol). Podle doporučení ČDS může být inzulin použit dočasně ke zlepšení kompenzace již při stanovení diagnózy diabetu s následným převedením na léčbu perorálními antidiabetiky, pokud jsou přítomné subjektivní obtíže, glykémie > 15 mmol/l či HbA1c > 75 mmol/mol. Zahájení léčby inzulinem, volbu inzulinového režimu a druhu preparátu by měl provádět diabetolog.
Upraveno dle doporučení ADA.
Bazální inzulin: ČDS doporučuje začínat s podáváním inzulinu v jedné denní dávce v kombinaci s metforminem, eventuálně s dalšími antidiabetiky včetně agonistů receptorů pro GLP-1. Dlouhodobě působící inzulinová analoga významně snižují riziko hypoglykémie, proto jsou doporučenou první volbou pro léčbu bazálním inzulinem. Podle doporučení ADA je vhodné začít 10 jednotkami nebo dávkou 0,1–0,2 jednotky/kg, většinou v kombinaci s metforminem, eventuálně dalším perorálním preparátem. Perorální antidiabetika je možné dál užívat, ačkoliv sulfonylurea, inhibitory DPP4 a agonisté receptorů pro GLP-1 jsou obvykle ukončeny. Naopak výhodná je kombinace s glitazony a inhibitory SGLT2. Ačkoliv inzulinová analoga mají menší riziko hypoglykémie, noví uživatelé bez anamnézy hypoglykémie mohou užívat i inzulin NPH.
Bolusový inzulin: Pokud není dosaženo požadované kompenzace a dávka dlouze působícího inzulinu překročí 0,5 jednotky na kilogram hmotnosti, je podle doporučení ČDS vhodné přidat k léčbě jednu a více dávek krátce působícího inzulinu podávaného před hlavními jídly. Intenzifikovaná léčba inzulinem (3 a více dávek denně) by měla vést k co nejlepší kompenzaci diabetu a k minimalizaci glykemických odchylek při použití co nejnižší účinné celkové dávky inzulinu. U části pacientů lze použít premixované inzuliny (včetně inzulinových analog).
Doporučení ADA stanovuje, že pokud nedojde k poklesu HbA1c nebo dávka dlouze působícího inzulinu překročí 0,5 jednotky na kilogram hmotnosti, pak je i přes normalizaci lačné glukózy vhodné zvážit kombinovanou inzulinovou terapii. Možností je přidat agonistu receptorů pro GLP-1 nebo krátkodobě působící inzulin před hlavními jídly. Méně častá je varianta podávat 2× denně premixovaný inzulin.
Podle doporučení ČDS i ADA je bariatrická operace v řešení obezity při diabetu 2. typu nejúčinnější metodou, která vede ke zlepšení kompenzace diabetu. Obvykle umožní vysazení inzulinu a snížení dávek PAD. Zvažována by měla být při BMI > 35 kg/m2.
Podle doporučení ČDS musí být frekvence návštěv závislá na dosažené metabolické kompenzaci, změnách terapeutického režimu, přítomnosti komplikací a na celkovém zdravotním stavu. Pacienti začínající léčbu mohou potřebovat kontroly i 1× týdně až do doby, kdy se dosáhne uspokojivé kompenzace. Pacienti začínající aplikovat inzulin nebo ti, u nichž byla provedena významná terapeutická změna, mohou potřebovat lékařské vyšetření případně i denně. Další kontroly u stabilizovaných nemocných léčených inzulinem mají být 1× za 2−3 měsíce, u pacientů na perorálních antidiabetikách za 3−6 měsíců, nejméně jednou za půl roku. Minimálně 1× za rok by měla být provedena vyšetření k posouzení přítomnosti dlouhodobých cévních komplikací diabetu.
Při každé kontrole diabetika má být posouzena kompenzace diabetu, zváženo dosažení stanovených terapeutických cílů, revidována dietní a medikamentózní opatření, prováděna individuální strukturovaná edukace. HbA1c je vhodné kontrolovat 1× za 6 měsíců u všech pacientů, u pacientů léčených inzulinem 1× za 3 měsíce, eventuálně dle klinického stavu.
1× ročně by diabetik měl být komplexně vyšetřen. Součástí je i laboratorní vyšetření. U nemocných nad 70 let a u těch, u kterých byla hodnota lipidového profilu dvakrát v mezích normy, není toto vyšetření nutno provádět každoročně.
V doporučeních ADA je stanoveno, že HbA1c je vhodné kontrolovat minimálně 1× za 6 měsíců u pacientů s odpovídající kompenzací a 1× za 3 měsíce u těch nekompenzovaných a po změně terapie. Při každé návštěvě má být stanoven BMI.
Součástí léčby DM2 má být podle doporučení ADA i ČDS i úspěšné zvládnutí přidružených onemocnění. Americká doporučení se jejich zvládnutí věnují podrobněji.
U obézních pacientů jsou základními léčebnými přístupy dietní a režimová opatření uvedená již v kapitole týkající se nefarmakologické léčby DM2. Cílem je dosažení obvodu pasu u ženy do 80 cm a u mužů do 94 cm. Antiobezitika se podle doporučení ČDS používají individuálně u diabetiků s BMI > 27 kg/m2, zejména při vysokém kardiovaskulárním riziku. Stejně tak podle doporučení ADA může být farmakologická léčba obezity efektivní spolu s dietou, navýšením fyzické aktivity a úpravou životního stylu u pacientů s DM2 s BMI > 27 kg/m2.
Požadované cílové hodnoty krevního tlaku jsou podle obou doporučení 140/90 mmHg, u mladších pacientů, nemocných s albuminurií a/nebo dalším aterosklerotickým kardiovaskulárním rizikovým faktorem může být individuální cíl stanoven i na 130/80 mmHg.
Prvním krokem v léčbě je podle doporučení ADA změna životosprávy (redukce hmotnosti u obézních, dietní stravování s redukcí sodíku, omezení příjmu alkoholu, zvýšená fyzická aktivita), ostatní by měli být léčeni i farmakoterapeuticky (inhibitory ACE nebo blokátory receptorů pro angiotenzin, kombinace obou léků ale není vhodná; diuretika).
V doporučeních ADA je postup péče o tyto pacienty uveden následovně. U pacientů, kteří neužívají statiny, by lipidogram měl být stanoven v době stanovení diagnózy diabetu a poté každých 5 let. Vhodnými režimovými opatřeními jsou redukce hmotnosti u obézních, omezení nasycených tuků, transmastných tuků a cholesterolu, naopak doporučované je zvýšení příjmu omega-3 mastných kyselin, vlákniny a zvýšení fyzické aktivity.
U pacientů s triglyceridy zvýšenými na více než 1,7 mmol/l a nízkým HDL cholesterolem (< 1,0 mmol/l u mužů a < 1,3 mmol/l u žen) by měla být zpřísněna životospráva i glykemická kontrola. U pacientů s triglyceridy > 5,7 mmol/l by mělo být pátráno po sekundární příčině a zvážena farmakoterapie.
U pacientů všech věkových kategorií s diabetem a aterosklerózou s LDL cholesterolem > 1,3 mmol/l nebo netolerujících vysokou dávku statinu je možné přidat ezetimib. U mužů s triglyceridy > 2,3 mmol/l a HDL cholesterolem < 0,9 mmol/l je možné využít kombinovanou terapii statinem/fibrátem.
Podle doporučení ČDS jsou cílové hodnoty léčby u pacientů s DM2 celkový cholesterol < 4,5 mmol/l, LDL cholesterol < 2,5 mmol/l nebo snížení o 50 % výchozí hodnoty, HDL cholesterol u mužů > 1 mmol/l a u žen > 1,2 mmol/l a triacylglyceroly < 1,7 mmol/l.
Podle doporučení ADA by jako primární prevence u pacientů s diabetem a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem měl být používán aspirin v dávce 75–162 mg na den. To se týká většiny mužů a žen s diabetem ve věku ≥ 50 let s alespoň jedním dalším rizikovým faktorem (rodinná anamnéza předčasné aterosklerotické nemoci, hypertenze, kouření, dyslipidémie, albuminurie). U pacientů s alergií na aspirin by měl být použit klopidogrel (75 mg/den).
Vylučování albuminu močí a eGF by podle doporučení ADA měly být stanoveny alespoň 1× ročně u všech nemocných s DM2. U pacientů s albuminurií je nutné důsledně léčit hyperglykémii, krevní tlak a omezit příjem bílkovin ve stravě. V léčbě hypertenze je doporučován ACE inhibitor nebo blokátory receptoru pro angiotenzin. U pacientů s eGF < 0,5 ml/s/1,73 m2 je vhodné zvažovat transplantaci.
Doporučení ČDS stanovují intervaly pro stanovení albuminurie kvantitativně u diabetiků mladších 70 let 1× ročně při negativním nálezu, při patologických hodnotách je třeba postupovat individuálně. eGF by měla být stanovena 1× ročně.
Vyšetření k vyloučení diabetické retinopatie by mělo být podle ADA provedeno v době diagnózy, a pokud je negativní, pak 1× za 2 roky. Pokud jsou ovšem přítomné klinické příznaky, pak je vyšetření vhodné provádět každý rok nebo dle potřeby. Aspirin není u diabetické retinopatie kontraindikovaný. ČDS doporučuje oční vyšetření provádět 1× ročně.
Podle amerických doporučení je vhodné již v době stanovení diagnózy diabetu pátrat po přítomnosti diabetické neuropatie, poté se doporučuje vyšetření opakovat každý rok.
Nohy diabetiků je podle doporučení ADA vhodné kontrolovat každoročně, kromě vyšetření kůže by mělo být provedeno i neurologické a cévní vyšetření. Nohy pacientů se suspektní anamnézou je nutné vyšetřovat při každé návštěvě. ČDS v rámci vyšetření dolních končetin doporučuje 1× ročně provedení screeningu ischemické choroby dolních končetin pomocí ultrazvukového vyšetření a screening rizika syndromu diabetické nohy.
(epa)
Zdroje:
1. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP.Poslední revize textu dne: 1. 1. 2016.
2. Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem. Česká diabetologická společnost ČLS JEP.Poslední revize textu dne: 17. 9. 2012.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016 Jan; 39 (Suppl. 1).
