Doporučení KDIGO pro klasifikaci chronického onemocnění ledvin

Definice a klasifikace chronického onemocnění ledvin

Dle těchto doporučení je CKD definováno jako abnormality struktury ledviny nebo její funkce, které trvají déle než 3 měsíce a ovlivňují zdraví jedince. Pro stanovení diagnózy CKD je zásadní přítomnost nebo absence poškození ledviny a její funkce, bez ohledu na důvod tohoto poškození. Pro správný odhad prognózy a výběr vhodné terapie je ovšem nutné brát ohled i na patogenezi CKD.

Kritéria CKD

Tab. 1 Kritéria CKD (kterékoli z následujících přítomné > 3 měsíce) 

Staging CKD

O stagingu CKD rozhoduje zbývající funkce ledvin. Jedná se o arbitrární kategorie, které ale usnadní aplikaci klinických doporučení a plánování léčby. Dle doporučení KDIGO by CKD mělo být klasifikováno s ohledem na příčinu onemocnění, hodnotu glomerulární filtrace (GF) a albuminurii (tzv. stupně CGA) − síla doporučení 1B. Příčinu CKD doporučuje KDIGO hodnotit na základě přítomnosti nebo absence systémového onemocnění a lokalizace nalezených nebo předpokládaných patologickoanatomických abnormalit v ledvině.

Kategorie CKD podle GF

Tab. 2 Kategorie CKD podle GF

Kategorie albuminurie

Tab. 3 Kategorie albuminurie

Předpověď prognózy CKD

V předpovědi prognózy CKD je podle doporučení KDIGO nutné zohlednit následující: příčinu CKD, kategorii CKD podle GF, kategorii albuminurie a další rizikové faktory a přítomné komorbidity. Prognózu CKD je možné odhadnout z následující tabulky na základě kategorie CKD podle GF a kategorie albuminurie.

Tab. 4 Prognóza CKD dle kategorie CKD podle GF a kategorie albuminurie

Hodnocení CKD

Hodnocení chronicity

U pacientů s GF < 60 ml/min/1,73 m² (kategorie CKD podle GF G3a−G5) nebo známkami poškození ledvin je nutné pro stanovení doby trvání onemocnění zhodnotit osobní anamnézu včetně předchozích laboratorních vyšetření:

• Pokud stav trvá > 3 měsíce, je diagnóza CKD potvrzená. Dále je nutné se řídit doporučeními pro léčbu CKD.
• Pokud stav trvá < 3 měsíce nebo je jeho trvání nejasné, není diagnóza CKD potvrzená. Pacienti mohou mít CKD nebo akutní onemocnění ledvin nebo obojí a potřebná vyšetření je nutné zopakovat.

Hodnocení příčiny onemocnění

Příčinu onemocnění je nutné stanovit s přihlédnutím k osobní a rodinné anamnéze, sociálním a environmentálním faktorům, užívané medikaci, fyzikálnímu vyšetření, výsledkům laboratorních vyšetření, výsledkům zobrazovacích vyšetření a k histopatologickému zhodnocení.

Hodnocení GF

Pro vstupní zhodnocení je vhodné použít hladinu sérového kreatininu a odhad GF (eGF) s použitím rovnice založené na hodnotách sérového kreatininu (síla doporučení 1A). Ve specifických případech, kdy je odhad GF založený na hodnotách sérového kreatininu nepřesný, je vhodné provést další testy (stanovení cystatinu C, měření GF) − síla hodnocení 2B.

Klinici by měli (síla doporučení 1B):

• Používat odhad GF založený na hladině sérového kreatininu raději než se spoléhat na samotnou sérovou hladinu kreatininu.
• Být obeznámeni se situacemi, za kterých je odhad GF založený na hladině sérového kreatininu méně přesný.

U dospělých s odhadem GF založeným na hladině sérového kreatininu v rozmezí 45–59 ml/min/1,73 m², kteří nemají známky poškození ledvin, je v případě nutnosti potvrzení diagnózy CKD vhodné stanovit odhad GF založený na hladině cystatinu C (síla doporučení 2C):

• Pokud je GF_cys/eGF_creat-cys < 60 ml/min/1,73 m², je diagnóza CKD potvrzená.
• Pokud je GF_cys/eGF_creat-cys ≥ 60 ml/min/1,73 m², diagnóza CKD není potvrzená.

Pokud je použito stanovení hladiny cystatinu C, klinici by měli (síla doporučení 2C):

• Používat odhad GF založený na hladině sérového cystatinu C raději než se spoléhat na samotnou sérovou hladinu cystatinu C.
• Být obeznámeni se situacemi, za kterých je odhad GF založený na hladině sérového cystatinu C méně přesný.

Přímé měření GF pomocí exogenního markeru filtrace je vhodné v případech, kdy přesnější stanovení GF bude mít vliv na rozhodnutí o léčbě (síla doporučení 2B).

Hodnocení albuminurie

Proteinurie je citlivým ukazatelem ledvinného poškození. KDIGO doporučuje, aby ke vstupnímu vyšetření proteinurie byly použity následující metody (přednostně v uvedeném pořadí), ve všech případech je preferován vzorek ranní moči (síla doporučení 2B): 

• poměr albumin/kreatinin v moči (ACR);
• poměr bílkovina/kreatinin v moči (PCR);
• obsah proteinů v moči stanovený pomocí testovacího proužku s automatizovaným odečtem;
• obsah proteinů v moči stanovený pomocí testovacího proužku hodnocený manuálním odečtem. 

Hodnoty ACR a PCR by měly být uvedeny u všech vyšetření albuminurie a proteinurie z jednorázových vzorků moči (síla doporučení 1B). Termín mikroalbuminurie by nadále neměl být používán.

Kliničtí lékaři by měli v situacích, kdy může být hodnocení albuminu v moči zkresleno, doplnit jeho stanovení potvrzujícími testy: 

• Pozitivní výsledky vyšetření albuminurie a proteinurie pomocí testovacích proužků by měly být doplněny kvantitativním laboratorním stanovením a výsledek pokud možno uváděn v poměru ke kreatininu.
• Hodnotu ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol) z náhodného vzorku moči je potřeba potvrdit vyšetřením vzorku první ranní moči.
• Pokud je nutné přesnější zhodnocení albuminurie nebo proteinurie, je potřeba provést vyšetření ze sběru moči. 

Jestliže je přítomná výrazná nealbuminová proteinurie, je nutné vyšetřit vylučování specifických proteinů v moči.

Definice, identifikace a predikce progrese CKD

U pacientů s CKD by GF a albuminurie měly být vyšetřovány alespoň 1× ročně, u pacientů s vyšším rizikem progrese a/nebo tehdy, pokud výsledky mohou ovlivnit terapii, i častěji. Malé fluktuace v hodnotě GF jsou běžné a nemusejí vždy znamenat progresi CKD.

Tab. 5 Doporučená frekvence kontrol GF a albuminurie

Progrese CKD je definována jako snížení kategorie GF. Rychlá progrese je definována jako pokles eGF o > 5 ml/min/1,73 m² za rok. U lidí s progresí CKD je nutné zrevidovat léčbu, eventuálně ji upravit, vyloučit přítomnost reverzibilní příčiny progrese a zvážit odeslání ke specialistovi. Mezi faktory ovlivňujícími progresi CKD jsou příčina CKD, GF, přítomnost albuminurie, věk, pohlaví, rasa / etnický původ, zvýšený tlak, hyperglykémie, dyslipidémie, kouření, obezita, anamnéza kardiovaskulárního onemocnění, pokračující expozice nefrotoxickým faktorům a další.

(epa)

Zdroje:
1. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3 (1).
2. National Kidney Foundation. NKF KDOQI Guidelines. Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.