Prevalence diabetu mellitu (DM) rapidně stoupá, v současnosti žije na světě 422 milionů dospělých diabetiků. Pacienti s chronickými onemocněními, jako je DM, mají často nízkou adherenci k léčbě, a profitují proto z léčby méně, než by mohli. Suboptimální léčba vede k rozvoji komplikací onemocnění, zvyšuje potřebu zdravotní péče, snižuje kvalitu života a zvyšuje výdaje na zdravotnictví. Již v roce 2003 Světová zdravotnická organizace (WHO) zdůrazňovala, že zvýšení efektivity opatření zlepšujících adherenci by mohlo mít větší vliv na zdraví populace než vývoj specifických léčebných metod.
Adherence k léčbě diabetu se skládá z několika komponent: kromě adherence k režimovým opatřením (dieta, fyzická aktivita, profylaxe syndromu diabetické nohy) jde o adherenci k selfmonitoringu glykemie, aplikaci inzulinu a u DM 2. typu i adherenci k užívání perorálních antidiabetik. Adherence pacientů se může u jednotlivých komponent lišit. Celkovou adherenci ovlivňují přidružená onemocnění, předepsaná léčba, faktory vztahující se k pacientovi, interpersonální vztahy i faktory prostředí.
Adherence je míra dodržování lékařem doporučených postupů. V případě farmakoterapie jde především o dodržování předepsané frekvence užívání a dávky látek. Obecně platí, že čím komplexnější je léčba, tím je adherence nižší. U perorálních léků klesá adherence s vyšší frekvencí dávkování a počtem předepsaných léků, a to především při dlouhodobém podávání. Adherence k podávání inzulinu klesá s prodlužující se dobou od diagnózy. Nově diagnostikovaní pacienti s DM 1. typu méně často zapomínají na pravidelnou aplikaci inzulinu. Podobná závislost byla zjištěna i u režimových opatření. Pacienti, kterým byl diabetes diagnostikován před více než 10 lety, méně dodržovali doporučenou dietu a měli méně pohybové aktivity, a tedy menší výdej energie než pacienti diagnostikovaní před 10 a méně lety.
U DM ovlivňuje adherenci k léčbě věk, pohlaví, důvěra v sebe a ve své schopnosti, stres, deprese a závislost na alkoholu. Bylo zjištěno, že starší adolescenti s DM 1. typu častěji vynechávali aplikaci inzulinu než mladší pacienti. Muži sice vykazovali vyšší adherenci k přiměřené fyzické aktivitě, ale měli častěji potíže s dodržováním dietního režimu než ženy. Důvěra v sebe a ve své schopnosti je spojena s lepší adherencí k fyzické aktivitě i správnému dávkování inzulinu a u diabetu 1. typu s častějším selfmonitoringem glykemie. Stres je spojen především s problémy s dodržováním množství a skladby diety. Deprese, která je u pacientů s DM dvakrát častější než v běžné populaci, je spojena s poklesem adherence k léčebnému režimu, s horší kontrolou glykemie a s vyšším výskytem komplikací diabetu. Závislost na alkoholu snižuje adherenci diabetiků k léčebnému procesu komplexně.
Významnou roli hrají interpersonální faktory, především vztah pacienta a lékaře. Pacienti s DM 2. typu, kteří udávali, že jejich komunikace s lékařem je nedostatečná, měli významně nižší adherenci k léčbě perorálními antidiabetiky a také horší kontrolu glykemie. Je proto důležitá neustálá komunikace s pacientem, jeho edukace, kontinuální monitoring a eventuální přehodnocení léčby.
Pro dostatečnou adherenci je důležitá také sociální podpora pacientů s diabetem. U dětských a adolescentních pacientů s DM 1. typu i připravenost rodiny: zapojení rodičů do kontroly glykemie vede k vyššímu počtu měření hladin glukózy v krvi za den.
Faktory prostředí (doma, v práci, na veřejnosti) mohou představovat „vysoce rizikové“ situace, kterým je pacient vystaven a jež mohou působit především potíže s dodržováním dietních doporučení. Někteří autoři označují současné prostředí jako „toxické“ pro zdravý životní styl, kdy stejné faktory, které vedou ke zvyšující se incidenci obezity a diabetu (sedavý životní styl, přejídání se), snižují také adherenci diabetiků k doporučenému režimu.
Práce zveřejněná v roce 2014 se zabývala adherencí pacientů s DM 2. typu k léčbě perorálními antidiabetiky a faktory, které ji ovlivňují. Do průřezové studie bylo zahrnuto celkem 132 ambulantních pacientů s DM 2. typu (63 mužů a 69 žen) užívajících v době zařazení do studie perorální antidiabetika minimálně 2 měsíce. Průměrný věk pacientů byl 54 let. Byla hodnocena adherence k léčbě deriváty sulfonylmočoviny, biguanidy, gliptiny a inhibitory alfa-glukosidáz. Data byla zjišťována pomocí dotazníku. Otázky byly zaměřené jednak na údaje týkající se adherence: zda pacienti užívají předepsané léky dle instrukcí lékaře, nemění z vlastního rozhodnutí dávku nebo dobu podávání a co je důvodem případného nedržení se instrukcí. Další otázky se týkaly pravidelnosti selfmonitoringu glykemie, komunikace lékaře s pacientem a zaměřovaly se rovněž na sociodemografické charakteristiky pacientů. Primárním cílem studie byla míra adherence k podávání perorálních antidiabetik.
Dobrou adherenci k léčbě perorálními antidiabetiky uvedlo v dotazníku 84 % pacientů a nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi muži a ženami. Nejčastěji uváděným důvodem nedostatečné adherence byla zapomnětlivost následovaná nedostatkem financí. V porovnání se středoškolsky vzdělanými osobami byla vyšší četnost adherence k léčbě zjištěna u osob s bakalářským či magisterským titulem (69,2 % vs. 85,6 a 84,6 %). Pacienti, kterým byl diabetes diagnostikován před ≤ 5 lety, lépe dodržovali léčbu než nemocní s délkou trvání diabetu > 5 let (p = 0,048). Na rozdíl od podobných publikovaných studií zde pacienti neuváděli jako jeden z hlavních důvodů nedostatečné adherence nežádoucí účinky léčby. Nedostatečnou adherenci z důvodu zapomnětlivosti je možné zvýšit použitím dávkovače léků (pill-box), elektronického dávkovače se zvukovým upozorněním na potřebu užít lék nebo využitím asistence člena rodiny.
Celkem 98 % pacientů udalo, že si pravidelně stanovuje hladinu glukózy v krvi. 98,4 % pacientů uvedlo, že jim lékař poskytl informace o jejich onemocnění, předepsané medikaci, době, kdy mají být léky užívány, i o možných nežádoucích účincích. Celkem 78 % pacientů uvedlo, že se podíleli spolu s lékařem na terapeutickém rozhodnutí, a 94 % pacientů nepovažovalo za problém pokládat lékaři otázky ohledně léčby.
Adherence k léčbě diabetu je závislá na mnoha faktorech, z nichž řadu je možné ovlivnit. Adherence se snižuje s prodlužující se dobou od stanovení diagnózy, se zvyšující se frekvencí užívání a s vyšším počtem předepsaných léků. Je také závislá na dosaženém vzdělání pacienta a významnou roli hraje vztah pacienta a lékaře. Pro zlepšení adherence je třeba předepisovat efektivní a finančně dostupnou léčbu, dostatečně edukovat pacienta, kontinuálně monitorovat výsledky léčby, případně léčbu přehodnotit.
(blu)
Zdroje:
1. Arifulla M., John L. J., Sreedharan J. et. al. Patients’ adherence to anti-diabetic medications in a hospital at Ajman, UAE. Malays J Med Sci 2014 Jan; 21 (1): 44−49.
2. Global report on diabetes. World Health Organization, Geneva, 2016. Dostupné na: http://www.who.int/diabetes/global-report/en
3. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization, 2003.
