Před časem vyšel v prestižním časopise European Urology zajímavý článek, který se zabývá výsledky čtyřleté studie Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT). Cílem této studie bylo zhodnotit, zda je kombinační terapie dutasteridem a tamsulosinem efektivnější než monoterapie těmito preparáty.
Benigní hyperplazie prostaty (BHP) a s ní spojené symptomy dolních močových cest (lower urinary tract symptoms – LUTS) jsou progresivním onemocněním. Terapií první volby jsou v tomto případě α-blokátory a/nebo inhibitory α-reduktázy (5-ARI). Tyto dvě třídy léků mají různou schopnost ovlivnit pravděpodobnost progrese. Novinkou v léčbě je současná léčba preparáty z obou skupin – dutasteridem (duální inhibitor 5α-reduktázy) a tamsulosinem (α-blokátor).
Studie CombAT probíhala 4 roky a jednalo se o multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii s paralelními skupinami. Sledována byla účinnost monoterapie tamsulosinem, monoterapie dutasteridem a účinnost kombinační léčby oběma preparáty.
Do studie bylo zahrnuto 4 844 mužů ve věku ≥ 50 let s klinickou diagnózou BHP. Podmínkou zahrnutí do studie byla hodnota Mezinárodního skóre prostatických symptomů (International Prostate Symptom Score – IPSS) ≥ 12 bodů, objem prostaty ≥ 30 cm3 podle TRUS, hodnota prostatického specifického antigenu (PSA) 1,5–10 ng/ml a maximální rychlost proudu moči (Qmax) 5–15 ml/s s minimálním objemem vyloučené moči ≥ 125 ml. Hlavními vyřazovacími kritérii byly karcinom prostaty, operace prostaty v anamnéze, akutní retence moči (acute urinary retention – AUR) během posledních 3 měsíců, užívání 5-ARI během posledních 6 měsíců (u dutasteridu 12 měsíců) a podávání α-blokátoru nebo fytoterapie z důvodu BHP v době 2 týdnů před vstupem do studie.
Při vstupu do studie a poté každé 3 měsíce byly u každého pacienta zaznamenány údaje o výskytu AUR, operace prostaty, recidivujících infekcí močových cest a inkontinence. Pacienti zároveň vyplňovali dotazník IPSS. Qmax byla měřena při vstupu do studie a poté každých 6 měsíců, TRUS byl prováděn po vstupním vyšetření 1× ročně.
Pacienti dostávali denně perorálně 0,4 mg tamsulosinu, 0,5 mg dutasteridu nebo kombinaci obou těchto léků.
Studie CombAT měla 2 hlavní primární cíle:
Sledovanými ukazateli byly čas do první AUR nebo operace prostaty (progrese BHP), symptomy BPH, Qmax, změna objemu prostaty a bezpečnost a snášenlivost léčby.
Závěrečnou prohlídku ve 48. měsíci podstoupilo ze 4 844 mužů zahrnutých do studie 3 195 mužů (66 %). Kombinační terapie vedla k výraznější úlevě od symptomů než obě monoterapie. Více pacientů ze studie vystoupilo ve skupině s tamsulosinem (39 %) v porovnání s kombinovanou léčbou (31 %) a léčbou dutasteridem (33 %), většina z nich léčbu ukončila z důvodu nedostatečných klinických výsledků. Charakteristiky pacientů byly srovnatelné u všech skupin (věk, rasa, IPSS, objem prostaty, hodnota PSA, Qmax, průměrný reziduální objem po vyprázdnění, sexuální aktivita, předchozí léčba).
Doba do prvního výskytu AUR nebo operace související s BHP byla významně kratší u kombinované léčby než u tamsulosinu (p < 0,001), mezi skupinou léčenou kombinací a dutasteridem nebyl v tomto ohledu statisticky významný rozdíl (p = 0,18). Po 4 letech snížila kombinovaná léčba riziko 1. AUR nebo operace o 65,8 % v porovnání s tamsulosinem a o 19,6 % v porovnání s dutasteridem a tím prodloužila dobu do 1. AUR nebo operace.
Doba do klinické progrese byla významně delší u kombinované terapie než u tamsulosinu nebo dutasteridu (p < 0,001 pro obě porovnání). Kombinovaná léčba snížila relativní riziko klinické progrese BHP o 44 % v porovnání s tamsulosinem a o 31,2 % v porovnání s dutasteridem. Pacienti ve všech skupinách popisovali progresi onemocnění nejčastěji jako zhoršení příznaků.
Korigovaná průměrná změna IPSS mezi vstupní hodnotou a hodnotou po 4 letech byla –6,3 bodu u kombinované léčby v porovnání s –3,8 bodu u tamsulosinu (p < 0,001) a –5,3 bodu u dutasteridu (p < 0,001).
Kombinovaná léčba také po 4 letech významně zlepšuje Qmax v porovnání s tamsulosinem, nikoliv však v porovnání s dutasteridem. Po 48 měsících bylo korigované průměrné zvýšení Qmax oproti původním hodnotám 2,4 ml/s u kombinační terapie oproti 0,7 ml/s u skupiny s tamsulosinem (p < 0,001) a 2,0 ml/s u dutasteridu (p = 0,05).
Sérová koncentrace PSA se oproti vstupní hodnotě snížila průměrně o 57,1 % ve skupině s kombinovanou léčbou a o 56,0 % ve skupině s dutasteridem, ve skupině s tamsulosinem se průměrně zvýšila o 18,4 %.
Po 48 měsících byl medián změny reziduálního objemu moči –10,0 ml ve skupině léčené kombinací, –7,0 ml ve skupině s dutasteridem a 0,0 ml ve skupině s tamsulosinem. Rozdíl mezi skupinou s kombinační terapií a tamsulosinem byl signifikantní (p < 0,001).
Korigovaná průměrná procentuální změna celkového objemu prostaty po 48 měsících byla u terapie kombinací –27,3 %, +4,6 % u tamsulosinu (p < 0,001) a –28,0 % u skupiny s dutasteridem (p = 0,42).
Výskyt nežádoucích účinků souvisících s léky byl statisticky významně vyšší ve skupině s kombinovanou léčbou. Ovšem podíl odstoupení od studie z důvodu nežádoucích účinků souvisících s léky byl ve všech léčebných skupinách podobný (6 % ve skupině s kombinovanou léčbou a 4 % ve skupinách s dutasteridem a s tamsulosinem).
V žádné skupině nebyl zaznamenán žádný případ „syndromu měkké duhovky“ ani maligního nádoru prsu. Mezi léčebnými skupinami nebyl rozdíl ve výskytu kardiovaskulárních příhod obecně, i když incidence složeného ukazatele srdeční nedostatečnosti byla vyšší ve skupinách s kombinovanou léčbou (14 z 1 610; 0,9 %) a s monoterapií tamsulosinem (10 z 1 611; 0,6 %) než ve skupině s dutasteridem (4 z 1 623; 0,2 %). Výskyt příhod srdeční nedostatečnosti (≤ 1 %) byl ve všech třech léčebných větvích studie CombAT nižší než výskyt těchto příhod ve větvi s placebem během 2 let v hlavních studiích fáze III u BHP (1,3 %; v těchto studiích nebylo povoleno podávání α-blokátorů).
Karcinom prostaty byl zaznamenán jako nežádoucí účinek u 142 mužů: u 37 (2,3 %) ve skupině s kombinovanou léčbou, u 42 (2,6 %) ve skupině s dutasteridem a u 63 (3,9 %) ve skupině s tamsulosinem.
Kombinace dutasteridu s tamsulosinem vede k rychlé a trvalé úlevě od symptomů BHP a signifikantně snižuje riziko AUR a operace prostaty u mužů se středními až závažnými LUTS ve zvýšeném riziku progrese. Kombinační terapie je v léčbě těchto pacientů účinnější než monoterapie těmito preparáty. Prezentované výsledky poskytují dostatek důkazů pro dlouhodobé užívání kombinační terapie dutasteridem a tamsulosinem u pacientů se středně těžkými a těžkými příznaky BPH. Limitací provedené studie je absence kontroly placebem.
(epa)
Zdroj: Roehrborna C. G., Siamib P., Barkinc J., et al. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study. European Urology. Jan 2010; 57 (1): 123–131. Published online: 01 January 2010.
