Stanovení hladiny bílkoviny PSA v krvi je důležitým markerem při diagnostice benigní hyperplazie prostaty (BHP) a zejména karcinomu prostaty (KP). S jeho použitím nicméně přicházela i negativa v podobě nadbytečné diagnostiky a hlavně tzv. nadléčení u pacientů v časném stadiu KP.
Stanovení hladiny bílkoviny PSA v krvi je důležitým markerem při diagnostice benigní hyperplazie prostaty (BHP) a zejména karcinomu prostaty (KP). S jeho použitím nicméně přicházela i negativa v podobě nadbytečné diagnostiky a hlavně tzv. nadléčení u pacientů v časném stadiu KP. Toto vedlo v roce 2012 organizaci US Preventive Services Task Forces (USPSTF), která reviduje a vydává doporučení ohledně screeningu rakoviny, k negativnímu stanovisku vůči PSA screeningu. Tento krok je dodnes široce probírán v odborné urologické veřejnosti. Toto téma bylo diskutováno i na 110. výročním zasedání Americké urologické společnosti (American Urology Association, AUA) v květnu 2015 v New Orleansu.
PSA je zkratka pro prostatický specifický antigen. Je to bílkovina tvořená buňkami prostatických žlázek. Většina se vylučuje v ejakulátu, ale malá část se dostane do krevního oběhu. Jeho vyšší hladina v krevním vzorku znamená, že pacient má problém s prostatou. Hodnoty se udávají v nanogramech na mililitr (ng/ml). Za „normální“ hodnotu se považuje rozmezí PSA mezi 0 a 2,5 ng/ml. Vyšší hodnota může (ale nemusí) znamenat KP. Hodně pacientů s hodnotami PSA nad 2,5 ng/ml netrpí ani KP, ani jiným významným postižením prostaty. Vše ještě komplikuje fakt, že mnoho mužů s KP má hodnotu PSA nižší než 2,5 ng/ml.
Nejčastěji za zvýšením hodnoty PSA v krvi stojí benigní hyperplazie prostaty (BHP), což je vcelku běžné nenádorové onemocnění, obvykle doprovázené různými problémy s močením. BHP se stejně jako KP vyskytuje u mužů po padesátém roce života. U mužů s KP jsou měřeny vyšší hodnoty než u pacientů s „jen“ BHP, ale nejsou výjimkou případy, kdy je tomu naopak. 30 až 50 % mužů s BHP má hodnotu PSA vyšší než 2,5 ng/ml, což je označováno jako falešná pozitivita. Naproti tomu u 30 až 40 % mužů s prokázaným časným KP má PSA hodnoty nižší než 4 ng/ml, což je označováno jako falešná negativita. Je třeba zdůraznit, že dalším nezbytným vyšetřením, které může přispět ke zpochybnění nebo podepření diagnózy karcinomu prostaty, je vyšetření prostaty digitálním rektálním vyšetřením.
V roce 2012 vydalo USPSTF, které je poradním sborem organizace CDC (Centers for Disease Control and Prevention), doporučení, v němž se stavělo proti provádění screeningu KP. Představitelé USPSTF usoudili, že v případě screeningu KP převažují nevýhody nad přínosy. USPSTF vycházelo ve svém doporučení ze dvou kvalitních (a tří slabších) studií. Nicméně po vydání stanoviska muselo USPSTF čelit řadě námitek. K nejčastějším námitkám patřily pochybnosti, zda dvě, byť kvalitní studie stačí k takovému rozhodnutí a zda celková doba 10 let, během kterých studie probíhaly, není přeci jenom krátká. Dále doporučení nezohledňuje fakt, že u mužů s očekávanou délkou života méně než 10 let se screening ani agresivní léčba nedoporučují. Odpůrci kladli otázku – jak toto podporuje doporučení proti screeningu u zdravých mužů?
Otázkám spojeným s doporučením USPSTF ohledně screeningu KP se věnovalo 110. výroční zasedání Americké urologické společnosti (American Urology Association, AUA) v květnu 2015 v New Orleansu. Zasedání předsedal dr. Sam Chang, profesor urologie na Vanderbiltově univerzitě v Nashvillu.
Rakovina prostaty je jedním z nejčastějších druhů rakoviny v USA. Odborníci odhadli, že v USA se v roce 2015 objeví 220 800 nových případů KP. I když mortalita na KP v USA poklesla od začátku devadesátých let o 45 %, v roce 2015 bylo očekáváno 27 540 úmrtí na KP. Úmrtí na KP zůstává druhým nejčastějším úmrtím na rakovinu v USA. Nejdůležitějším rizikovým faktorem pro předpoklad vzniku KP zůstává i v USA rostoucí věk. Důležitým kritériem je rovněž etnicita. U afroamerické populace je větší procento výskytu KP.
Na zasedání byly představeny nové studie hodnotící trendy v primární péči u nemocných s KP.
První studie (Trends in PSA Utilization by Primary Care Physicians: Impact of the USPSTF Recommendation), prováděná výzkumníky v Oregon Health & Science University Hospital v Portlandu (Oregon), se věnovala srovnání PSA screeningu u mužů ve věku nad 40 let v primární lékařské péči před vydáním doporučení USPSTF v květnu 2012 a po něm. Největší pokles v jeho využití byl zaznamenán ve skupině pacientů ve věku mezi 50. a 70. rokem života. To je vzhledem k tomu, že v této věkové skupině by měl screening PSA představovat největší přínos pro pacienta, diskutabilní. V ostatních skupinách nebyl zaznamenán podstatný rozdíl – jak ve skupině 40–49 let (4,2 % vs. 4,4 %), tak ve skupině nad 70 let věku (10,2 % vs. 9,3 %). BHP nebo symptomy LUTS byly zaznamenány u 3,6 % nových pacientů. Jen 36 % pacientů s touto diagnózou se podrobilo vyšetření hodnot PSA, což naznačuje nedostatečné využití PSA v této klíčové a rizikové skupině.
Nově zveřejněný průzkum provedený výzkumníky na University of Massachusetts Memorial Medical Center v Worchesteru (Changes in Primary Care Provider Practice Patterns Since 2012: Impact of the USPSTF Guideline Statement) zjistil, že 75 % poskytovatelů primární péče změnilo svůj postup ohledně vyšetření PSA vzhledem k doporučením USPSTF 2012. Z toho vyplývá důležitá role dalšího vzdělávání lékařů v primární péči (vycházejícího z guidelines AUA), zvyšující se význam digitálního rektálního vyšetření (DRE) a důležitost identifikace rizikových pacientů, kteří by měli ze screeningu PSA největší prospěch. Průzkum, který zahrnul 73 lékařů primární péče v rámci jednoho zařízení zdravotní péče, zkoumal dopad doporučení USPSTF na současnou praxi screeningu rakoviny prostaty. 97 % dotázaných lékařů bylo dobře obeznámeno s doporučeními USPSTF. Většina respondentů se domnívala, že rutinní PSA screening přináší více škody než užitku pro pacienty. 50 % respondentů stále nabízí screening PSA pacientům starších 70 let. Většina (80 %) věří, že doporučení USPSTF bylo určeno i pro DRE. V důsledku toho provádí více než třetina méně vyšetření pomocí DRE.
„Tyto studie poskytují tolik potřebný pohled na současnou primární péči a na to, jak se mění preference poskytovatelů ohledně guidelines pro různé skupiny pacientů,“ řekl dr. Chang a na závěr dodal: „Zjištění zdůraznilo obavy odborné veřejnosti ohledně doporučení USPSTF a podpořilo potřebu věnovat velkou pozornost pacientům v ohrožených skupinách.“
(tda)
Zdroje: 1. Impact of U.S. Preventive Services Task Force Guidelines Raise Concerns: New studies highlight the impact of 2012 USPSTF recommendations on prostate cancer screening rates by primary care physicians, disparities in screening rates for African American men, PR Newswire, 17. 5. 2015, New Orleans, PR Newswire Association, New York, USA; 2. Doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. Stanovení diagnózy karcinomu prostaty a příslušná vyšetření, http://www.gentlemanplus.cz/karcinom-prostaty~stanoveni-diagnozy-karcinomu-prostaty-a-prislusna-vysetreni/
