Vyšší riziko infarktu při antikoagulační léčbě pomocí NOACs se nepotvrzuje, právě naopak

Úvod

Lee et al. v letošním červencovém čísle tohoto časopisu publikovali zjištění, že léčba non-vitamin K-dependentními antikoagulancii (NOACs) je u pacientů s nevalvulární fibrilací síní spojena se snížením rizika infarktu myokardu (IM) oproti léčbě antagonisty vitaminu K. V rámci lékové skupiny NOACs byly dabigatran, apixaban i rivaroxaban z hlediska tohoto rizika srovnatelné, při mírné superioritě dabigatranu v kompozitním parametru IM + celková mortalita. O rozsáhlé kohortové studii využívající dat z dánského zdravotního registru jsme informovali v tomto článku. V poslední době se jedná o další z přibývajících důkazů, že není důvod se NOACs v souvislosti s rizikem srdečního infarktu obávat, ba naopak.

Počáteční nejistoty

Studie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) v roce 2009 zasela zrnko pochybnosti, když popsala vyšší absolutní počet srdečních infarktů u pacientů s fibrilací síní užívajících dabigatran oproti nemocným léčeným warfarinem. Ač procentuální rozdíl činil pouze 0,2 % ročně a byl statisticky nevýznamný a ani post hoc analýzy inferioritu dabigatranu oproti warfarinu neprokázaly, zvedla se debata o NOACs a zvýšeném riziku IM.  

Přednosti dánské studie

Dánští autoři však došli ke zjištění přesně opačnému. Jejich práce se tak zařadila po bok dalších kvalitních rozsáhlých observačních studií z reálné klinické praxe, dohromady čítajících přes 200 tisíc účastníků. Síla jejich výsledku spočívá v charakteru a vyhodnocení dat, jež pocházela z věrohodného a kvalitního registru, byla pozorně adjustována a podrobena správné statistické analýze. Především však vycházela z reálné klinické praxe a nepodstoupila extenzivní selekci, která bývá častým zdrojem určitého zkreslení v intervenčních randomizovaných klinických studiích a z analýzy vyřazuje často běžné a mnohdy nejrizikovější pacienty.

Závěr

Podle editorů časopisu znamená fakt, že dabigatran i ostatní léčiva ze skupiny NOACs v této studii obstála, pro lékaře další ujištění, že přímá perorální antikoagulancia chrání pacienty s nevalvulární fibrilací síní před infarktem myokardu stejně dobře jako warfarin nebo ještě lépe. Mohou tak být s klidným srdcem předepisována pacientům ve vyšším kardiovaskulárním riziku, a dokonce i těm s anamnézou ischemické choroby srdeční.

(luko)

Zdroj: Hohnloser S. H., Eikelboom J. W. Direct oral anticoagulants and myocardial infarction: the dust is settling. J Am Coll Cardiol 2018 Jul 3; 72 (1): 27−28, doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.037.