Infarkt myokardu u pacientů s fibrilací síní: Jak si stojí jednotlivá antikoagulancia?

Úvod

Non-vitamin K-dependentní antikoagulancia (NOACs) se v prevenci ischemických iktů u pacientů s fibrilací síní zařadila po bok tradičních vitamin K-dependentních antikoagulancií (VKA), když prokázala srovnatelnou účinnost a vyšší bezpečnost. O jejich efektu na výskyt infarktu myokardu (IM) u pacientů s fibrilací síní však dosud neexistovala přesvědčivá data. IM přitom postihne až třetinu pacientů s fibrilací síní; možnost ovlivnit jeho riziko vhodnou volbou antikoagulační léčby by tak mohla být klinicky velmi přínosná.

Metodika studie

Skupina dánských autorů proto tématu věnovala rozsáhlou studii. Jejich cílem bylo jak porovnání vlivu NOACs a VKA na riziko infarktu myokardu, tak srovnání jednotlivých NOACs mezi sebou. Prostřednictvím Dánského národního registru byli identifikováni pacienti s nevalvulární fibrilací síní nově diagnostikovanou mezi lednem 2013 a červnem 2016 a s nově (poprvé) nasazenou perorální antikoagulační terapií.

Primárním cílem studie bylo riziko hospitalizace těchto pacientů pro IM během prvního roku od zahájení antikoagulační léčby, sekundárním pak složený cíl − IM / úmrtí z jakékoliv příčiny. Výsledky byly v zájmu porovnatelnosti přizpůsobeny vstupním charakteristikám populace.

Výsledky

Do studie bylo zahrnuto 31 739 pacientů. Standardizované jednoroční riziko vzniku IM bylo u jednotlivých antikoagulancií následující:

• 1,6 % pro VKA (95% interval spolehlivosti [CI] 1,3–1,8);
• 1,2 % pro apixaban (95% CI 0,9–1,4);
• 1,2 % pro dabigatran (95% CI 1,0–1,5);
• 1,1 % pro rivaroxaban (95% CI 0,8–1,3).

Mezi žádnými dvěma NOACs nebyl pozorován statisticky významný rozdíl v riziku: srovnatelné bylo u dvojice dabigatran a apixaban (0,04 %; 95% CI –0,3 až 0,4), rivaroxaban a apixaban (0,1 %; 95% CI –0,4 až 0,3) i rivaroxaban a dabigatran (–0,1 %; 95% CI –0,5 až 0,2). Naopak všechna NOACs vykazovala významně nižší riziko než léčba VKA: o 0,4 % (95% CI: 0,1–0,7) u apixabanu, o 0,4 % (95% CI 0,03–0,7) u dabigatranu a o 0,5 % (95% CI 0,2–0,8) u rivaroxabanu.

Výsledky pro složený cíl IM / úmrtí z jakékoliv příčiny byly obdobné s tím, že dabigatran vykazoval mírnou superioritu oproti ostatním NOACs.

Závěr

Při přímém porovnání nově nasazené antikoagulační léčby dabigatranem, apixabanem a rivaroxabanem u pacientů s nevalvulární fibrilací síní nebyly zjištěny významné rozdíly v riziku vzniku infarktu myokardu. Všechna NOACs vykazovala oproti antagonistům vitaminu K snížení rizika infarktu myokardu. Pro stanovení optimální antitrombotické terapie u pacientů s fibrilací síní ve zvýšeném riziku infarktu myokardu jsou zapotřebí srovnávací studie jednotlivých NOACs se současnou antiagregační léčbou i bez ní.

(luko)

Zdroj: Lee C. J., Gerds T. A., Carlson N. et al. Risk of myocardial infarction in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018; 72 (1): 17−26, doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.036.