Nová antikoagulancia přinášejí řadu benefitů, ale také otazníků, týkajících se například monitorování jejich účinku. Příkladem je dabigatran. Následující článek se zabývá možnostmi testování jeho antikoagulačního efektu.
Tromboembolické příhody (TEN) mají široké spektrum klinických manifestací. Indikace pro antitrombotickou léčbu se stále rozšiřují. Možnosti antitrombotické léčby byly po desetiletí omezeny na warfarin, následně byly do praxe zavedeny nízkomolekulární hepariny a v posledních letech pak nová orální antikoagulancia – přímé inhibitory trombinu či faktoru Xa.
Dabigatran je selektivní reverzibilní přímý inhibitor trombinu (FIIa). V běžné klinické praxi nevyžaduje rutinní monitorování parametrů koagulace, pokud je používán v doporučených dávkách, protože jeho efekt je předvídatelný. V případě krvácení nebo při trombotickém stavu u pacienta léčeného dabigatranem může být ve specifických situacích monitorování účinku dabigatranu výhodné. Jaké možnosti této diagnostiky tedy existují?
Tabulka. HEMOCLOT - očekávané plazmatické koncentrace dabigatranu
|
Pradaxa 110 mg 2x denně (prevence CMP u pacientů s FS) |
Pradaxa 150 mg 2x denně (prevence CMP u pacientů s FS) |
Pradaxa 220 mg 1x denně (pVTEp) |
|
2 hodiny po podání dávky 126 ng/ml (85-200 ng/ml) |
2 hodiny po podání dávky 175 ng/ml (117-275 ng/ml) |
2 hodiny po podání dávky 71 ng/ml (35-162 ng/ml) |
|
10-16 hodin po podání dávky 65 ng/ml (43-102 ng/ml) |
10-16 hodin po podání dávky 91 ng/ml (61-143 ng/ml) |
10-16 hodin po podání dávky 22 ng/ml (13-36 ng/ml) |
pVTEp = primární prevence žilní tromboembolie, CMP - cévní mozková příhoda, FS - fibrilace síní
V laboratorní praxi se běžně používají jen základní laboratorní testy: aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), trombinový čas (TT) a protrombinový čas (PT). Tyto testy jsou při léčebných dávkách dabigatranu prodlouženy v závislosti na jeho plazmatické koncentraci a stupni antikoagulačního účinku. K dispozici jsou pak i další testy.
Dabigatran prodlužuje zejména TT, aPTT a ECT (ekarinový test). Normální hodnoty těchto testů svědčí o nepřítomnosti klinicky významného antikoagulačního účinku léku. PT není dostatečně citlivý pro hodnocení antikoagulační aktivity dabigatranu a jeho používání se nedoporučuje.
Pro monitorování dabigatranu je k dispozici kalibrovaný test inhibitoru trombinu (dilutovaný trombinový čas), označovaný jako HemoClot. Jde o koagulační kvantitativní test stanovení plazmatické koncentrace dabigatranu. Test je možno použít při klinickém podezření na nadměrnou antikoagulační aktivitu léku a ke zhodnocení antikoagulační aktivity před akutním invazivním výkonem nebo při krvácení. Důležitá pro hodnocení všech testů je doba odběru krve, resp. doba, kdy byla užita poslední dávka. Antikoagulační odpověď totiž závisí na vztahu mezi časem odběru vzorku krve a časem poslední podané dávky léku (2 hodiny po podání bude dosaženo průměrné maximální koncentrace, před užitím další dávky za 10–16 hodin bude minimální koncentrace).
Hodnota dilutovaného trombinového času (dTT) kalibrovaným testem HemoClot > 200 ng/ml plazmatické koncentrace dabigatranu před užitím další dávky při léčebné dávce 150 mg 2× denně je spojena se zvýšeným rizikem krvácení. Test lze použít pro indikované pacienty léčené pro prevenci CMP a periferních cévních embolizací s nevalvulární FS. Rozhodně se nejedná o test k běžnému sledování a hodnocení účinku dabigatranu, protože jak bylo uvedeno, v tomto případě není nutné rutinní monitorování.
Tab. Přehled nejčastěji používaných testů a změn, které je možno při léčbě dabigatranem pozorovat
|
Test |
Účinek |
|
HemoClot (dilutovaný trombinový čas) |
Kvantitativní stanovení plazmatické hladiny dabigatranu. |
|
Trombinový čas (TT) |
Citlivý. Normální hodnota prokazuje nepřítomnost dabigatranu, sklon k variabilitě mezi laboratořemi, chybí standardizace. |
|
Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) |
Orientační, kvalitativní stanovení antikoagulace dabigatranu. Normální hodnota prokazuje nepřítomnost dabigatranu. 150 mg 2× denně – peak: cca 2× vyšší než kontrola, prodloužení na 1,5násobek v okamžiku minimální koncentrace představuje očekávanou úroveň antikoagulace (před podáním další dávky). |
|
Ekarinový test (ECT) |
Nejcitlivější, ale není standardizace, není běžně používaný. |
|
Protrombinový čas (PT – INR) |
Málo ovlivňován (nelze doporučit), INR není senzitivní. |
(eza)
Zdroj: Krčová V., Hluší A., Palová M., Slavík L., Úlehlová J. Nová antikoagulancia – možnosti monitorování antikoagulačního účinku (dabigatran). Interní medicína pro praxi 2012; 14 (8 a 9): 318−321.
