Využití fixních kombinací v léčbě CHOPN a prevenci exacerbací

Bronchodilatancia coby základ terapie i prevence exacerbací

Základem léčby CHOPN jsou inhalační farmaka. Dvě třídy dlouhodobě působících bronchodilatancií (LABD) mají rozdílné mechanismy účinku. Cholinergní antagonisté (LAMA) blokují aktivaci M₃-cholinergních receptorů hladkých svalových buněk acetylcholinem, bronchodilatační účinek ß₂-agonistů (LABA) je zprostředkován aktivací ß₂-adrenergních receptorů hladké svaloviny bronchů. Odborná doporučení uvádějí jako základ léčby pro všechny symptomatické pacienty i osoby s exacerbacemi dlouhodobě působící bronchodilatancia, přičemž LAMA jsou pro svou lepší účinnost preferována jako monoterapie v začátku léčby. Uplatňují se i při snižování počtu exacerbací, které jsou při CHOPN obvykle popisovány jako zhoršení symptomů (dušnost, kašel, produkce či purulence hlenu), které neodpovídá jejich běžné variabilitě, trvá déle než 3 dny a vyžaduje léčbu. Přestože většina pacientů s CHOPN exacerbacemi netrpí, podle observační studie POPE se časté exacerbace týkají přibližně 30 % osob s CHOPN.

Monoterapie versus dvoj- a trojkombinace

Pokud monoterapie nepřináší požadované výsledky, co se týče zmírnění symptomů a snížení frekvence exacerbací, je možné přistoupit k duální terapii pomocí LAMA a LABA, případně léčbu dále rozšířit o inhalační kortikosteroidy (IKS). Fixní kombinace LAMA/LABA, LABA/IKS či trojkombinace LAMA/LABA/IKS patří v současné době k trendům v léčbě CHOPN, neboť přispívají ke zjednodušení schématu léčby a zlepšení adherence pacientů k léčbě.

Duální léčba přináší lepší bronchodilatační účinky i zmírnění symptomů, avšak přesvědčivé důkazy o výrazně příznivějším vlivu na exacerbace ve srovnání s monoterapií chybějí. Studie DYNAGITO, která srovnávala fixní kombinaci tiotropium/olodaterol s monoterapií tiotropiem, přinesla zjištění, že při fixní kombinaci se snížil výskyt středně závažných exacerbací o 7 % v porovnání s monoterapií tiotropiem, ovšem redukce rizika byla nižší než předpokládané hodnoty a cílová míra signifikance 0,01 nebyla v této studii dosažena.

Zapojení kortikosteroidů do léčby

Dlouhodobě působící bronchodilatancia, která tvoří základní pilíř udržovací léčby CHOPN, je možné doplňovat také o inhalační kortikosteroidy. Guidelines ovšem doporučují využívat IKS pouze jako doplněk k LABA nebo kombinaci LAMA/LABA, a to jen u některých nemocných nebo fenotypů CHOPN. Jedná se například o pacienty s bronchiálním astmatem nebo exacerbacemi CHOPN, zvlášť pokud je u nich zjištěna eozinofilie (≥ 300 buněk/µl).

Fixní kombinace LABA/IKS snižují podle poznatků z metaanalýz riziko akutní exacerbace výrazněji než monoterapie IKS a LABA, ovšem u pacientů léčených inhalačními kortikosteroidy byl zaznamenán vyšší výskyt pneumonií. Využití IKS v terapii CHOPN je proto nutné vždy s ohledem na bezpečnost léčby řádně zvažovat. Přestože LAMA, případně LAMA/LABA jsou podle dostupných poznatků preferovanou variantou před LABA/IKS, tuto dvojkombinaci je možné zvažovat i jako úvodní terapii u vybraných pacientů, například s překryvem astmatu a CHOPN.

Uplatnění a přínosy trojkombinace LAMA/LABA/IKS

Trojkombinace LAMA/LABA/IKS se doporučuje u pacientů s recidivami exacerbací, kteří byli dosud léčeni dvojkombinací LAMA/LABA nebo LABA/IKS. Přestože se v praxi pacienti nejčastěji setkávají s fixní dvojkombinací LAMA/LABA + IKS, nebo LABA/IKS + LAMA, existují již i fixní trojkombinace LAMA/LABA/IKS. Jedná se například o kombinaci glykopyrronium/formoterol/beklomethason, jejíž přínosy byly sledovány v několika studiích a pozitivně se promítly do snížení počtu exacerbací v porovnání s fixní dvojkombinací nebo monoterapií. Pokud ani trojkombinace nepřináší dostatečný efekt a ochranu před exacerbacemi, zvažuje se přidání dalších protizánětlivých nebo mukoaktivních léků.

(pak)

Zdroj: Kudela O., Sedlák V., Koblížek V. Strategie léčby CHOPN z pohledu snižování počtu exacerbací a postavení fixních kombinací v léčbě CHOPN. Farmakoterapie 2019; 15 (1): 22–27.