Náhlá příhoda břišní..., nebo ortopedická? Kazuistika

Popis případu

80letá žena s anamnézou hypertenze, astmatu (léčeného kortikoidy) a chronického respiračního selhání se dostavila na pohotovost se středně silnou bolestí dolní části břicha, která vyzařovala do boku a hýždě. Bolest se objevila akutně během večera, byla ostrá, intermitentní a zmírnila se po užití kombinace hydrokodon/paracetamol. Pacientka popírala jakoukoliv dušnost, nauzeu, zvracení, patologickou příměs stolice nebo jiné gastrointestinální obtíže. Její životní funkce byly stabilní, krevní tlak 154/80 mmHg, tepová frekvence 107/min, tělesná teplota 37,1 °C a saturace kyslíkem 88 %.

Fyzikální vyšetření ukázalo citlivost pravého kostovertebrálního úhlu a mírnou palpační bolestivost v pravém dolním kvadrantu − bez Blumbergova znamení. Při chůzi bylo patrné napadání na zkrácenou pravou nohu. Laboratorní výsledky: patrná leukocytóza (13,95 × 10⁹/l), trombocytopenie (121 × 10⁹/l), hyperglykémie (9,7 mmol/l). V moči nebyly zjištěny známky infekce močových cest. V diferenciálně diagnostické rozvaze zaujímaly přední místa akutní apendicitida, renální kolika a perforace střeva.

CT břicha neukázalo žádnou intraabdominální patologii. Byla zde patrná kompresní deformita Th11 neznámého stáří, která se mohla podílet na symptomatice, ale sama ji nemohla způsobit. Náhodně byla zaznamenána chronická luxace kyčle (viz obr. 1).

Obr. 1  Zobrazení pánve v koronální rovině s luxovanou kyčlí. Hlavice pravého femuru se nachází mimo acetabulum vysunuté kraniálně.

Zaostřeno na kyčel

Při zaměření na nález na kyčli se ukázalo, že tyto obtíže trvají již velmi dlouhou dobu. Pacientka si traumaticky luxovala kyčel v 5 letech věku při pádu během sběru dřeva. Žila na mexickém venkově, ve vesnici vzdálené od všech zdravotnických zařízení. Místní veterinář správně určil, že se jedná o luxaci kyčle, ale nebyl schopen provést uzavřenou repozici, ačkoliv dokonce použil i trakční zařízení k repozici koňských kyčlí.

Iniciální poranění zřejmě způsobilo masivní disrupci vazivového a svalového aparátu kyčelního kloubu. Po neúspěšném pokusu o repozici otec pacientce vyrobil podpůrný šátek, který si ovíjela kolem kyčle, a hůl, aby mohla chodit. S touto kompenzací si vystačila po dobu 4 let a poté již mohla chodit bez opory.

Další postup

Vzhledem k neinfekční příčině obtíží lékaři přičetli leukocytózu chronickému užívání kortikoidů. Hypoxémii vysvětlilo sdělení pacientky, že doma chronicky užívá kyslíkovou podporu 3−4 l/min. Iniciální tachykardie ustoupila sama, když si na vyšetřovně odpočinula.

Následovala konzultace s ortopedem ohledně možného chirurgického řešení, vzhledem k přítomnosti mnoha významných skeletálních malformací včetně pseudoacetabula. CT ukázalo i další kompenzační změny, především mediální rotaci pravé kyčelní kosti s vyhlazením acetabula (viz obr. 2a). Za bolest pravděpodobně mohla pohybová aktivita následovaná svalovou únavou nebo spasmem, které se manifestovaly jako bolest břicha a boku.

Ortoped doporučil totální endoprotézu. Repozice luxace nebyla možná vzhledem ke zcela abnormální anatomii a velmi dlouhému trvání tohoto patologického stavu. Pacientka však navrženou operaci zdvořile odmítla s ohledem na svůj interní stav − především respirační selhání.

Obr. 2 
a) Pseudoacetabulum vytvořené v blízkosti hlavice pravého femuru (šipka). Hlavice femuru jeví známky artritických změn, zatímco levá hlavice je intaktní.
b) CT pravé kyčelní kosti, kde je viditelná rotace a malpozice ve srovnání s levou stranou − pravděpodobně jako kompenzační změna.

Diskuse a závěr

Nativní kyčelní klouby dospělých lidí jsou velmi stabilní vzhledem k přítomnosti iliofemorálního, pubofemorálního a ischiofemorálního vazu. Dále se na stabilitě podílejí gluteální svaly, piriformní sval, iliopsoas a rectus femoris. Děti ovšem mají mělčí acetabula než dospělí a mohou se dislokovat i při menších inzultech.

Na tomto případu je kuriózní, že pacientka vyhledala lékařskou péči tak dlouho po úrazu. Zobrazovací metody ukazují na to, že při úrazu došlo k dorzální luxaci, nejspíš bez avaskulární nekrózy. Acetabulum v době hodnocení nálezu prakticky neexistovalo, pravděpodobně následkem masivní remodelace celé této oblasti, takže z toho nemůžeme usuzovat na původní podmínky v době úrazu.

Luxace kyčelního kloubu je poměrně běžná záležitost, avšak nereponovaná luxace je v rozvinutém světě poměrně vzácná věc. Obvykle se jedná o komplikaci v souvislosti s neurovaskulárním poraněním (10 %) nebo avaskulární nekrózou (6–40 %). Mezi ostatní možné příčiny můžeme zařadit posttraumatickou osteoartritidu, rekurentní luxaci nebo tromboembolii. Toto je pravděpodobně jediný popsaný případ luxace kyčelního kloubu nereponované po dobu 75 let.

(pez)

Zdroj: Kukuruza K., Tu K., Totten V., Seng S. The curious case of a 75-year-long dislocated hip causing abdominal pain. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020 Aug 21; 1 (5): 795−797, doi: 10.1002/emp2.12187.