Levothyroxin v léčbě subklinické hypotyreózy v kontextu kardiovaskulárních rizik

Příznaky subklinické hypotyreózy

Subklinická hypotyreóza (SCH) je biochemický stav definovaný zvýšenou hladinou tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH či tyreotropinu) v séru při normálních hladinách periferních tyreoidálních hormonů − thyroxinu a trijodthyroninu. Nejčastější příčinou SCH je autoimunitní tyreoiditida. Klinické příznaky odpovídají symptomům hypotyreózy (únava, zimomřivost, nárůst hmotnosti, zácpa, snížení kognitivních funkcí, poruchy nálady), obvykle v mírné formě. Intenzita se obvykle stupňuje se stoupající sérovou koncentrací TSH, pacienti s mírnou SCH mohou být zcela bez příznaků.

Vliv hormonů štítné žlázy na KV systém

Hormony štítné žlázy působí na kardiovaskulární (KV) systém řadou mechanismů. Na buněčné úrovni regulují expresi genů v buňkách srdečního svalu a aktivitu iontových kanálů v membráně kardiomyocytů. Receptory hormonů štítné žlázy najdeme také v cévním endotelu, kde ovlivňují produkci oxidu dusnatého a vaskulární tonus.

Existuje souvislost mezi SCH a KV rizikem?

SCH byla v řadě studií asociována s rizikovými faktory KV onemocnění. Ve velké souhrnné analýze prospektivních kohortových studií (n = 55 287), kterou provedla organizace Thyroid Studies Collaboration, SCH a ischemická choroba srdeční (ICHS) pozitivně korelovaly u jedinců s hladinou TSH 10–19,9 mIU/l oproti osobám s normální hladinou (poměr rizik [HR] 1,89; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,28−2,80).

Metaanalýza sestávající z 12 publikovaných studií z let 1977–2007 zjistila o 23 % vyšší prevalenci ICHS ve skupině SCH ve srovnání s eutyreoidními osobami (p = 0,03). Z analýzy podskupin však vyplynulo zvýšené riziko ICHS pouze v podskupině jedinců mladších 65 let, nikoli v podskupině jedinců ve věku ≥ 65 let. Nejnovější a dosud největší metaanalýza 35 studií zahrnula 555 530 účastníků, z toho 11 studií zahrnovalo jedince s vysokým KV rizikem. Pacienti s SCH měli o 33 % vyšší riziko KV onemocnění ve srovnání s eutyreoidními účastníky (95% CI 1,14−1,54).

Jiné studie ovšem nenalezly dostatečné důkazy, které by potvrdily spojení mezi SCH a KV onemocněním. Cardiovascular Health Study, prospektivní kohortová studie s 3233 staršími pacienty, včetně 496 (15 %) s SCH, nezjistila rozdíl v prevalenci KV onemocnění (19,8 % pacientů s SCH vs. 18,5 % eutyreoidních účastníků) ani v incidenci ICHS (HR 1,07; 95% CI 0,90−1,28) či úmrtí z KV příčin (HR 1,16; 95% CI 0,92−1,46). Ani v následné studii s 4184 eutyreoidními účastníky a 679 osobami s SCH nebyla zjištěna souvislost mezi přetrvávající SCH a incidencí KV onemocnění nebo úmrtím z KV příčin.

Snižuje použití levothyroxinu u SCH KV riziko?

Léčba zatím neukázala jednoznačný přínos, ale může představovat benefit pro určité podskupiny mladších pacientů nebo osob s vyšším rizikem KVO. Většina mezinárodních společných směrnic doporučuje rozhodnutí o léčbě individualizovat na základě věku pacienta, stupně zvýšení TSH, symptomů, rizika KV onemocnění a dalších komorbidit.

První prací naznačující prospěšnost léčby levothyroxinem u SCH byl Whickham Survey, který proběhl ve Velké Británii. Mezi účastníky se SCH nebyl žádný rozdíl v příhodách ICHS nebo úmrtnosti související s ICHS, ale při srovnání léčených (n = 20) oproti neléčeným (n = 71) byl zjištěn významný rozdíl v úmrtnosti ze všech příčin. Léčení levothyroxinem měli o 78 % nižší míru úmrtí (p = 0,02).

Mnohem větší retrospektivní kohortová analýza, která vycházela z údajů výzkumné databáze praktických lékařů Spojeného království, zjistila významné snížení fatálních a nefatálních příhod ischemické choroby srdeční, úmrtí v důsledku onemocnění krevního oběhu a mortality ze všech příčin při léčbě SCH levothyroxinem, ale pouze u mladších osob (40–70 let).

Údaje z jiných studií naopak nenaznačují významnou roli levothyroxinu ohledně zlepšení KV výsledků u SCH. Randomizovaná placebem kontrolovaná studie TRUST, která zahrnovala 737 dospělých ve věku ≥ 65 let, nezjistila rozdíl v incidenci KV onemocnění ani mortalitě u pacientů léčených levothyroxinem ve srovnání se skupinou užívající placebo.

Závěr

Ze zjištěných dat vyplývá, že léčba levothyroxinem nemusí zlepšit výsledky KVO u SCH, ale ani nepředstavuje významné riziko. Údaje z malých studií naznačují určitý přínos léčby levothyroxinem u SCH, nicméně přesvědčivé a konzistentní důkazy dosud neexistují. Další studie by se měly zaměřit na zjištění rozdílů v incidenci KV onemocnění a KV mortalitě a identifikaci podskupin, u nichž lze očekávat prospěch z léčby.

(lkt)

Zdroj: Sue L. Y., Leung A. M. Levothyroxine for the treatment of subclinical hypothyroidism and cardiovascular disease. Front Endocrinol (Lausanne) 2020; 11: 591588, doi: 10.3389/fendo.2020.591588.

inzerce: